申诉表格

“加州管理医疗保健部负责监管医疗保健服务计划。 如果您对您的健康计划有任何不满，您应该首先致电您的健康计划： 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 并在联系该部门之前使用您的健康计划的申诉流程。 利用此申诉程序并不禁止您可能获得的任何潜在合法权利或补救措施。 如果您在涉及紧急情况的申诉、您的健康计划未能圆满解决的申诉或超过 30 天仍未解决的申诉需要帮助，您可以致电该部门寻求帮助。 您也可能有资格获得独立医疗审查 (IMR)。 如果您有资格获得 IMR，IMR 流程将对健康计划做出的与拟议服务或治疗的医疗必要性相关的医疗决定、实验性或研究性治疗的承保决定以及支付争议提供公正的审查。紧急或紧急医疗服务。 该部门还有一个 免费电话号码 (1-888-466-2219) 的网络 TDD 专线 (1-877-688-9891) 对于听力和语言障碍者。 该部门的互联网网站 www.dmhc.ca.gov 网上有投诉表、IMR 申请表和说明。”

Revisión por Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica。 Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud,primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con eldepartamento。 La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le contactsan。 Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergency,una queja que que que que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia。 Es posible que también reúna los requisitos para una revisión medica independiente (IMR)。 Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones medicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad medica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o eninvestigación,y disputas por pagosde紧急情况或紧急情况。 Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito （1-888-466-2219） y una linea 时分直拨 (1-877-688-9891) para las personas con questionasauditivos o de habla。 En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”。