Seção 1: Informações do Sócio
Endereço 2 / Direção 2
Seção 2: Informações do Solicitante
Se você não for o associado, forneça as seguintes informações/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:
Endereço 2 / Direção 2
Seção 3: Informações sobre Reclamações
(Nota: Devemos ter autorização por escrito para permitir que você aja em nome do membro.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisões em nome do afiliado).
Por favor, explique sua reclamação. Inclua detalhes, como / Explique su queja. Incluir detalhes como os seguintes:
O nome do prestador que prestará ou prestou cuidados/El nombre del provenedor que brindó o brindará atención
A data em que o evento ocorreu/La fecha en la que tuvo lugar el evento
A reclamação ou número de referência para a decisão específica com a qual você discorda/El número de reclamação ou referência da decisão específica con la que não está de acuerdo
A razão específica pela qual você não concorda com a decisão/El motivo específico por el que não está de acuerdo con la decisión
“O Departamento de Cuidados de Saúde Gerenciados da Califórnia é responsável por regular os planos de serviços de saúde. Se você tiver uma reclamação contra o seu plano de saúde, você deve primeiro ligar para o seu plano de saúde no 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) e use o processo de reclamação do seu plano de saúde antes de entrar em contato com o departamento. A utilização deste procedimento de reclamação não proíbe quaisquer direitos ou recursos legais em potencial que possam estar disponíveis para você. Se você precisar de ajuda com uma reclamação envolvendo uma emergência, uma reclamação que não foi satisfatoriamente resolvida pelo seu plano de saúde ou uma reclamação que permaneceu sem solução por mais de 30 dias, você pode ligar para o departamento para obter assistência. Você também pode ser elegível para uma Revisão Médica Independente (IMR). Se você for elegível para IMR, o processo IMR fornecerá uma revisão imparcial das decisões médicas tomadas por um plano de saúde relacionadas à necessidade médica de um serviço ou tratamento proposto, decisões de cobertura para tratamentos de natureza experimental ou investigativa e disputas de pagamento para serviços médicos de urgência ou emergência. O departamento também conta com número de telefone gratuito (1-888-466-2219) e de um Linha TDD (1-877-688-9891) para deficientes auditivos e de fala. O site do departamento na internet www.dmhc.ca.gov
Revisão pelo Departamento de Atenção Médica Administrada “O Departamento de Atenção Médica Administrada da Califórnia tem a responsabilidade de regular os aviões de atenção médica. Si tiene alguna queja em contra de seu plano de saúde, primero debe comunicarse telefónicamente com seu plano de saúde 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) Você usará o processo de quejas de seu plano antes de se comunicar com o departamento. A utilização deste procedimento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que o correspondente. Sinecesita ayuda con unqueja relacionada com a emergência, uma vez que seu plano de saúde não obteve resultado de maneira satisfatória ou que lleva mais de 30 dias sem resolução, puede llamaral departamento para solicitar assistência. É possível que também reúna os requisitos para uma revisão médica independente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud a respeito da necessidade médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamentos experimentais ou en investigación,y disputas por pagosde servicios médicos de emergência ou urgência. Eldepartamento também tem um número de telefone gratuito (1-888-466-2219) e uma linha TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. No site do departamento, www.dmhc.ca.gov
