ضوابط ضرورت پزشکی

معیارهای ضرورت پزشکی کالیفرنیا (MNC) که به عنوان معیارهای بالینی نیز شناخته می شود، حداقل سالیانه بازبینی و به روز می شوند تا اطمینان حاصل شود که آخرین پیشرفت ها در ارائه خدمات به افراد دارای تشخیص سلامت رفتاری را منعکس می کنند. سلامت رفتاری Carelon کالیفرنیا مدیریت کیفیت / مدیریت استفاده / کمیته مدیریت پرونده (QMUMCM) معیارهای ضرورت پزشکی را به ازای هر مشتری و الزامات قانونی تصویب، بررسی، تجدید نظر و تأیید می کند.

معیارهای ضرورت پزشکی ممکن است بر اساس تعهدات قراردادی فردی، الزامات ایالتی/فدرال و پوشش مزایای اعضا متفاوت باشد. برای تعیین معیارهای مناسب نیاز پزشکی، از موارد زیر به عنوان راهنما بر اساس نوع طرح و نوع خدمات مورد درخواست استفاده کنید:

  1. برای همه اعضای مدیکر، مراکز مربوطه را برای تعیین پوشش ملی مدیکر و مدیکر (CMS) یا معیارهای پوشش محلی (LCD) شناسایی کنید.
  2. اگر هیچ معیار CMS برای اعضای Medicare وجود نداشته باشد، معیارهای سلامت رفتاری Interqual® Healthcare را تغییر دهید یا MCG مناسب خواهد بود.
    * استثنائات اگر مجموعه معیارها در 1 یا 2 بالا یافت نشد:
    • ممکن است برای استفاده از ضوابط بهداشت رفتاری Carelon در کالیفرنیا یا دستورالعمل‌های Elevance Clinical UM مناسب باشد.
  3. برای خدمات بهداشت رفتاری، معیارهای سفارشی اغلب مختص دولت یا طرح/قرارداد است: 
    • برنامه های تجاری کالیفرنیا از معیارهای LOCUS، CALOCUS-CASII یا ECSII استفاده می کنند.
      * استثنائات طرح های تجاری به دلیل عدم وجود معیارهای غیرانتفاعی در حال حاضر:
      • معیارهای سلامت رفتاری InterQual® یا دستورالعمل های UM بالینی Elevance برای خدمات درمان سلامت رفتاری (BHT) استفاده می شود.
      • MCG ممکن است برای خدمات تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) استفاده شود
    • برنامه های کالیفرنیا Medi-Cal از موارد زیر استفاده می کنند:
      • خدمات تخصصی سلامت روان (SMHS): عنوان 9 کد مقررات کالیفرنیا
      • خدمات بهداشت روان غیر تخصصی (NSMHS): جدیدترین راهنمایی ارائه شده توسط All Plan Letter ایالت.
        * استثنائات طرح‌های Medi-Cal به دلیل عدم وجود معیارهای غیرانتفاعی در حال حاضر:
        • معیارهای سلامت رفتاری InterQual® یا دستورالعمل های UM بالینی Elevance برای خدمات درمان سلامت رفتاری (BHT) استفاده می شود.
  4. برای خدمات مرتبط با مصرف مواد، Carelon Behavioral Health کالیفرنیا از معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM) برای همه مشاغل استفاده می کند.
    * استثنائات عضویت مدیکر:
    • معیارهای سلامت رفتاری InterQual® (تست آزمایشگاهی استفاده از مواد) و معیارهای NCD (سم زدایی و/یا توانبخشی).

معیارهای ضرورت پزشکی در صورت امکان به صورت آنلاین از طریق پیوندها در دسترس هستند و در صورت درخواست در دسترس هستند.

موارد زیر مجموعه معیارهایی هستند که Carelon Behavioral Health کالیفرنیا ممکن است برای تعیین نیازهای پزشکی از آنها استفاده کند:

  1. معیارهای مراکز مدیکر و مدیکر (CMS).
    • پایگاه داده پوشش مدیکر (MCD) شامل تمام تعیین‌های پوشش ملی (NCD) و تعیین‌های پوشش محلی (LCD) است.
    • برای همه اعضای Medicare، ابتدا معیارهای مربوط به NCD یا LCD را شناسایی کنید.
  2. معیارهای سفارشی
    معیارهای سفارشی، معیارهای ضرورت پزشکی خاص شبکه و ایالت هستند.
    • طرح‌های تجاری کالیفرنیا از معیارهای LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII و استانداردهای مراقبت WPATH مطابق با SB 855 استفاده می‌کنند. اطلاعات تکمیلی مربوط به این معیارها را می‌توانید در بخش منابع آموزشی زیر مشاهده کنید.
    • قراردادهای شهرستان از کد مقررات کالیفرنیا عنوان 9 استفاده می کند.
  3. معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM).
    • معیارهای انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا (ASAM) بر درمان مصرف مواد متمرکز است. 
      حق چاپ 2015 توسط انجمن پزشکی اعتیاد آمریکا. تجدید چاپ با اجازه. هیچ شخص ثالثی نمی تواند این سند را به طور کامل یا جزئی در هر قالب یا رسانه ای بدون رضایت کتبی قبلی ASAM کپی کند.
    • مگر اینکه معیارهای سفارشی وجود داشته باشد یا برای آزمایش استفاده از مواد (که در معیارهای سلامت رفتاری InterQual® یافت می شود)، معیار ASAM معیار خدمات درمان مصرف مواد است.
    • برای اطلاعات در مورد معیارهای ASAM، به بخش مراجعه کنید مقدمه ای بر معیارهای ASAM برای بیماران و خانواده ها
  4. معیارهای سلامت رفتاری InterQual® Healthcare را تغییر دهید
    • مگر اینکه مجموعه معیارهای سفارشی ذکر شده دیگری وجود داشته باشد، Carelon Behavioral Health کالیفرنیا از معیارهای ضرورت پزشکی رفتاری InterQual® Change Healthcare استفاده می کند.
  5. ضوابط ضرورت پزشکی اختصاصی Carelon Health Behavioral of California

منابع آموزشی: در زیر پیوندهایی به منابع آموزشی فعلی وجود دارد. برای اطلاعات بیشتر به این وب سایت ها مراجعه کنید:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

دسترسی 24 ساعته

Carelon Behavioral Health کالیفرنیا دسترسی 24 ساعته، از جمله، اما نه محدود به، بیمارستان های غیر قراردادی را برای دریافت مجوز به موقع برای مراقبت های پزشکی ضروری، از جمله خدمات پس از تثبیت، فراهم می کند. اگر به کمک نیاز دارید، برای اطلاعات تماس رایگان Carelon Behavioral Health of California اینجا را کلیک کنید.

بیانیه مثبت

  1. تمام تصمیم گیری های UM و CM تنها بر اساس مناسب بودن مراقبت و خدمات و وجود پوشش است. معیارهای سطح مراقبت به عنوان دستورالعمل استفاده می شود.
  2. هیچ انگیزه مالی برای تشویق پایبندی به اهداف بهره برداری و جلوگیری از استفاده کم وجود ندارد. مشوق های مالی بر اساس تعداد تصمیمات نامطلوب یا رد پرداخت توسط هر فردی که در تصمیم گیری UM دخیل است، ممنوع است.
  3. Carelon Behavioral Health کالیفرنیا در مورد استخدام، غرامت، خاتمه کار، ترفیع یا سایر موارد مشابه در رابطه با هیچ فردی بر اساس احتمال اینکه فرد از انکار مزایا حمایت کند، تصمیم گیری نمی کند.
  4. ممنوعیت مشوق های مالی در مورد مشوق های مالی ایجاد شده بین طرح های سلامت و ارائه دهندگان طرح سلامت اعمال نمی شود.
  5. کارکنان مدیریت استفاده به هیچ وجه، چه از نظر مالی و چه به شکلی دیگر، پزشکان، بازبینان استفاده، مدیران مراقبت های بالینی، مشاوران پزشک، یا سایر افرادی را که در انجام بررسی مدیریت استفاده/مدیریت پرونده دخیل هستند، برای صدور انکار پوشش یا خدمات، یا محدود کردن نامناسب، پاداش یا تشویق نمی کنند. یا منحرف کردن مراقبت از جمله کارکنانی که درگیر فعالیت های پیمانکاری/مدیریت شبکه هستند که به طور بالقوه می تواند بر ارجاع به ارائه دهندگان/خدمات خاص تأثیر بگذارد.