فرم شکایت

برای تجارتی که توسط وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده تنظیم می شود:

1368.02 اطلاعیه:
"دپارتمان مراقبت های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا مسئول تنظیم برنامه های خدمات مراقبت های بهداشتی است. اگر از طرح سلامت خود شکایت دارید، ابتدا باید با شماره تلفن برنامه بهداشتی خود تماس بگیرید 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) و قبل از تماس با بخش از روند شکایت طرح سلامت خود استفاده کنید. استفاده از این روش شکایت، هیچ گونه حقوق قانونی بالقوه یا راه حلی را که ممکن است در دسترس شما باشد منع نمی کند. اگر برای شکایتی که شامل یک وضعیت اورژانسی است، شکایتی که به طور رضایت بخشی توسط برنامه بهداشتی شما حل نشده است، یا شکایتی که بیش از 30 روز حل نشده نیاز به کمک دارید، می توانید برای کمک با بخش تماس بگیرید. همچنین ممکن است واجد شرایط بررسی پزشکی مستقل (IMR) باشید. اگر واجد شرایط IMR هستید، فرآیند IMR یک بررسی بی‌طرفانه از تصمیمات پزشکی اتخاذ شده توسط یک طرح بهداشتی مرتبط با ضرورت پزشکی یک خدمات یا درمان پیشنهادی، تصمیم‌های پوششی برای درمان‌هایی که ماهیت آزمایشی یا تحقیقاتی دارند و اختلافات پرداختی را ارائه می‌کند. خدمات اورژانسی یا فوری پزشکی این بخش همچنین دارای یک شماره تلفن رایگان (1-888-466-2219) و یک خط TDD (1-877-688-9891) برای کم شنوایی و گفتار وب سایت اینترنتی این بخش www.dmhc.ca.gov دارای فرم های شکایت، فرم های درخواست IMR و دستورالعمل های آنلاین است.

1368.02 (ب) اطلاعیه:
«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal i recurso que le reporter. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión medica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un service o tratamientopuesto, تصمیم گیری cobertura para tratamientosgame experiences. emergencia o de urgencia. Eldepartamento también tiene un numero de telefono gratuito (1-888-466-2219 XNUMX) y una línea TDD (1-877-688-9891) برای las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento، www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.