فرم شکایت

1 اطلاعات را وارد کنید
2 بررسی جزئیات
3 ارسال

اگر می خواهید شکایت خود را به صورت آنلاین ارسال کنید، لطفاً فرم آنلاین زیر را تکمیل کرده و کلیک کنید بعدی برای بررسی قبل از ارسال نهایی اگر ترجیح می دهید یک فرم چاپی را تکمیل کنید، لطفاً فرم شکایت را در صفحه اعضا چاپ کنید. / Si desea presentar su queja en línea, full el siguiente formulario en línea y haga clic en بعدی (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso، imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

اگر سوالی در مورد فرآیند دارید، لطفا با ما تماس بگیرید 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el processo, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.


بخش 1: اطلاعات اعضا
بخش 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO


لطفا یک نام عضو وارد کنید
فرمت: MM/DD/YYYY
لطفا تاریخ تولد عضو را وارد کنید.
لطفا شماره شناسه عضو را وارد کنید.
لطفا یک شماره تلفن عضو وارد کنید.
فرمت: xxx-xxx-xxxx
لطفا یک آدرس عضو وارد کنید
لطفا یک شهر وارد کنید
لطفاً یک ایالت را وارد کنید.
لطفا یک Zip وارد کنید.


بخش 2: اطلاعات درخواست کننده
بخش 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


اگر عضو نیستید، لطفاً اطلاعات زیر را ارائه دهید/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

لطفا نام خود را وارد کنید.
لطفاً یک رابطه با عضو وارد کنید.
فرمت: xxx-xxx-xxxx
لطفا یک شماره تلفن خود را وارد کنید.
لطفا آدرس خود را وارد کنید
لطفا شهر خود را وارد کنید
لطفا ایالت خود را وارد کنید
لطفا زیپ خود را وارد کنید
آیا شما نماینده مجاز یا قیم قانونی عضو هستید؟ / آیا استفاده از نماینده رسمی یا آموزگار حقوقی وابسته است؟
شما باید به این سوال پاسخ دهید.

(توجه: ما باید مجوز کتبی داشته باشیم تا به شما اجازه دهیم از طرف یک عضو اقدام کنید.) / (نکته: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar تصمیم‌گیری‌ها در nombre del afiliado).



بخش 3: اطلاعات شکایت
بخش 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA


لطفا شکایت خود را توضیح دهید. شامل جزئیات، مانند / Explique su queja. شامل جزییات کومو los siguientes:

  • نام ارائه‌دهنده‌ای که مراقبت می‌کند یا ارائه کرده است/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • تاریخ برگزاری رویداد/La fecha en la que tuvo lugar el eventto
  • ادعا یا شماره مرجع برای تصمیم خاصی که با آن مخالف هستید/El número de reclamación o referenca de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • دلیل خاصی که چرا با این تصمیم موافق نیستید/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
لطفا جزئیات را وارد کنید
لطفاً اقدامی را وارد کنید که دوست دارید انجام شود.
 

1368.02 اطلاعیه:
"دپارتمان مراقبت های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا مسئول تنظیم برنامه های خدمات مراقبت های بهداشتی است. اگر از طرح سلامت خود شکایت دارید، ابتدا باید با شماره تلفن برنامه بهداشتی خود تماس بگیرید 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) و قبل از تماس با بخش از روند شکایت طرح سلامت خود استفاده کنید. استفاده از این روش شکایت، هیچ گونه حقوق قانونی بالقوه یا راه حلی را که ممکن است در دسترس شما باشد منع نمی کند. اگر برای شکایتی که شامل یک وضعیت اورژانسی است، شکایتی که به طور رضایت بخشی توسط برنامه بهداشتی شما حل نشده است، یا شکایتی که بیش از 30 روز حل نشده نیاز به کمک دارید، می توانید برای کمک با بخش تماس بگیرید. همچنین ممکن است واجد شرایط بررسی پزشکی مستقل (IMR) باشید. اگر واجد شرایط IMR هستید، فرآیند IMR یک بررسی بی‌طرفانه از تصمیمات پزشکی اتخاذ شده توسط یک طرح بهداشتی مرتبط با ضرورت پزشکی یک خدمات یا درمان پیشنهادی، تصمیم‌های پوششی برای درمان‌هایی که ماهیت آزمایشی یا تحقیقاتی دارند و اختلافات پرداختی را ارائه می‌کند. خدمات اورژانسی یا فوری پزشکی این بخش همچنین دارای یک شماره تلفن رایگان (1-888-466-2219) و یک خط TDD (1-877-688-9891) برای کم شنوایی و گفتار وب سایت اینترنتی این بخش www.dmhc.ca.gov دارای فرم های شکایت، فرم های درخواست IMR و دستورالعمل های آنلاین است.

1368.02 (ب) اطلاعیه:
«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal i recurso que le reporter. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión medica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un service o tratamientopuesto, تصمیم گیری cobertura para tratamientosgame experiences. emergencia o de urgencia. Eldepartamento también tiene un numero de telefono gratuito (1-888-466-2219 XNUMX) y una línea TDD (1-877-688-9891) برای las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento، www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

اگر سوالی در مورد فرآیند دارید، لطفا با ما تماس بگیرید 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el processo, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.

لطفاً قبل از ارسال اطلاعات خود را مرور کنید.

استفاده کنید قبلی در پایین فرم را فشار دهید تا به عقب برگردید و اصلاح کنید. در غیر این صورت کلیک کنید ارسال برای نهایی کردن ارسال شما



بخش 1: اطلاعات اعضا


لطفا یک نام عضو وارد کنید
فرمت: MM/DD/YYYY
لطفا تاریخ تولد عضو را وارد کنید.
لطفا شماره شناسه عضو را وارد کنید.
فرمت: xxx-xxx-xxxx
لطفا یک شماره تلفن عضو وارد کنید.
لطفا یک آدرس عضو وارد کنید
لطفا یک شهر وارد کنید
لطفاً یک ایالت را وارد کنید.
لطفا یک Zip وارد کنید.


بخش 2: اطلاعات درخواست کننده


اگر عضو نیستید، لطفاً اطلاعات زیر را ارائه دهید/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

لطفا نام خود را وارد کنید.
لطفاً یک رابطه با عضو وارد کنید.
فرمت: xxx-xxx-xxxx
لطفا یک شماره تلفن خود را وارد کنید.
لطفا آدرس خود را وارد کنید
لطفا شهر خود را وارد کنید
لطفا ایالت خود را وارد کنید
لطفا زیپ خود را وارد کنید
آیا شما نماینده مجاز یا قیم قانونی عضو هستید؟ / آیا استفاده از نماینده رسمی یا آموزگار حقوقی وابسته است؟
شما باید به این سوال پاسخ دهید.


بخش 3: اطلاعات شکایت


(توجه: ما باید مجوز کتبی داشته باشیم تا به شما اجازه دهیم از طرف یک عضو اقدام کنید.) / (نکته: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar تصمیم‌گیری‌ها در nombre del afiliado).

لطفا شکایت خود را توضیح دهید. شامل جزئیات، مانند / Explique su queja. شامل جزییات کومو los siguientes:

  • نام ارائه‌دهنده‌ای که مراقبت می‌کند یا ارائه کرده است/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • تاریخ برگزاری رویداد/La fecha en la que tuvo lugar el eventto
  • ادعا یا شماره مرجع برای تصمیم خاصی که با آن مخالف هستید/El número de reclamación o referenca de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • دلیل خاصی که چرا با این تصمیم موافق نیستید/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
لطفا جزئیات را وارد کنید
لطفاً اقدامی را وارد کنید که دوست دارید انجام شود.
 

"دپارتمان مراقبت های بهداشتی مدیریت شده کالیفرنیا مسئول تنظیم برنامه های خدمات مراقبت های بهداشتی است. اگر از طرح سلامت خود شکایت دارید، ابتدا باید با شماره تلفن برنامه بهداشتی خود تماس بگیرید 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) و قبل از تماس با بخش از روند شکایت طرح سلامت خود استفاده کنید. استفاده از این روش شکایت، هیچ گونه حقوق قانونی بالقوه یا راه حلی را که ممکن است در دسترس شما باشد منع نمی کند. اگر برای شکایتی که شامل یک وضعیت اورژانسی است، شکایتی که به طور رضایت بخشی توسط برنامه بهداشتی شما حل نشده است، یا شکایتی که بیش از 30 روز حل نشده نیاز به کمک دارید، می توانید برای کمک با بخش تماس بگیرید. همچنین ممکن است واجد شرایط بررسی پزشکی مستقل (IMR) باشید. اگر واجد شرایط IMR هستید، فرآیند IMR یک بررسی بی‌طرفانه از تصمیمات پزشکی اتخاذ شده توسط یک طرح بهداشتی مرتبط با ضرورت پزشکی یک خدمات یا درمان پیشنهادی، تصمیم‌های پوششی برای درمان‌هایی که ماهیت آزمایشی یا تحقیقاتی دارند و اختلافات پرداختی را ارائه می‌کند. خدمات اورژانسی یا فوری پزشکی این بخش همچنین دارای یک شماره تلفن رایگان (1-888-466-2219) و یک خط TDD (1-877-688-9891) برای کم شنوایی و گفتار وب سایت اینترنتی این بخش www.dmhc.ca.gov دارای فرم های شکایت، فرم های درخواست IMR و دستورالعمل های آنلاین است.

Revisión departamento de Atención Médica Administrada«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal i recurso que le reporter. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión medica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un service o tratamientopuesto, تصمیم گیری cobertura para tratamientosgame experiences. emergencia o de urgencia. Eldepartamento también tiene un numero de telefono gratuito (1-888-466-2219 XNUMX) y una línea TDD (1-877-688-9891) برای las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento، www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

لطفاً قسمت چالش reCAPTCHA را در بالا تکمیل کنید.