Розділ 1: Інформація про учасників
Адреса 2 / Напрямок 2
Розділ 2: Інформація про запитувача
Якщо ви не є учасником, будь ласка, надайте таку інформацію/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:
Адреса 2 / Напрямок 2
Розділ 3: Інформація про скаргу
(Примітка: ми повинні мати письмове дозвіл, щоб ви могли діяти від імені учасника.) / (Примітка: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar solutiones en nombre del afiliado).
Будь ласка, поясніть свою скаргу. Включіть деталі, наприклад / Explique su queja. Включіть деталлес як лос сигуіентес:
Назва постачальника, який надавав або надавав догляд/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
Дата, коли відбулася подія/La fecha en la que tuvo lugar el evento
Претензія або контрольний номер для конкретного рішення, з яким ви не згодні/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
Конкретна причина, чому ви не згодні з рішенням/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
«Відділ керованої охорони здоров’я Каліфорнії відповідає за регулювання планів медичних послуг. Якщо у вас є скарги на ваш план охорони здоров’я, вам слід спочатку зателефонувати до свого плану охорони здоров’я 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) і скористайтеся процедурою подання скарг у вашому плані охорони здоров’я, перш ніж звертатися до відділу. Використання цієї процедури розгляду скарг не забороняє будь-які потенційні законні права чи засоби правового захисту, які можуть бути доступні вам. Якщо вам потрібна допомога зі скаргою, пов’язаною з надзвичайним станом, скаргою, яка не була задовільно вирішена вашим планом охорони здоров’я, або скаргою, яка залишається невирішеною більше 30 днів, ви можете зателефонувати до відділу за допомогою. Ви також можете мати право на незалежну медичну експертизу (IMR). Якщо ви маєте право на IMR, процес IMR забезпечить неупереджений огляд медичних рішень, прийнятих у рамках плану охорони здоров’я, пов’язаних з медичною необхідністю пропонованої послуги або лікування, рішень про покриття експериментальних або дослідницьких методів лікування та спорів щодо оплати екстрена або невідкладна медична допомога. У відділі також є а безкоштовний номер телефону (1-888-466-2219) і Лінія TDD (1-877-688-9891) для людей з вадами слуху та мови. Інтернет-сайт кафедри www.dmhc.ca.gov має форми скарг, форми заяв на IMR та інструкції в Інтернеті».
Перегляд відділу медичної адміністрації «El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que lerespondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto o tratamientopropuesto o tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto надзвичайна ситуація. Eldepartamento también tiene un número de teléfono безкоштовний (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov , encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.