Форма скарги

1 Введіть інформацію
2 Подробиці огляду
3 Надіслати

Якщо ви хочете подати свою скаргу онлайн, заповніть онлайн-форму нижче та натисніть МАЙБУТНІ переглянути перед остаточним поданням. Якщо ви бажаєте заповнити друковану форму, будь ласка, роздрукуйте форму скарги на сторінці «Члени». / Si desea presentar su queja en línea, повний el siguiente formulario en línea y haga clic en МАЙБУТНІ (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

Якщо у вас виникнуть запитання щодо процесу, будь ласка, зателефонуйте за номером телефону, вказаним у вашій картці членства, або скористайтеся номером вашого плану нижче:
Назва плануНомер телефону
Альянс охорони здоров'я Центральної Каліфорнії - IHSS 1-800-808-5796
Альянс Центральної Каліфорнії за здоров’я – Medi-Cal 1-855-765-9700
Програма допомоги працівникам 1-800-228-1286
План психічного здоров'я округу Ориндж 1-800-723-8641
TTY для всіх планів 1-800-735-2929


Розділ 1: Інформація про учасників
РОЗДІЛ 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO


Будь ласка, введіть ім'я учасника.
Формат: ММ/ДД/РРРР
Будь ласка, введіть дату народження учасника.
Будь ласка, введіть номер учасника.
Будь ласка, введіть номер телефону учасника.
Формат: xxx-xxx-xxxx
Будь ласка, введіть адресу учасника.
Будь ласка, введіть місто.
Будь ласка, введіть штат.
Будь ласка, введіть Zip.


Розділ 2: Інформація про запитувача
РОЗДІЛ 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


Якщо ви не є учасником, будь ласка, надайте таку інформацію/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Будь ласка, введіть Ваше ім'я.
Будь ласка, введіть зв’язок із учасником.
Формат: xxx-xxx-xxxx
Будь ласка, введіть Ваш номер телефону.
Будь ласка, введіть Вашу адресу.
Будь ласка, введіть Ваше місто.
Будь ласка, введіть свій штат.
Будь ласка, введіть свій Zip.
Ви є уповноваженим представником або законним опікуном учасника? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afiliado?
Ви повинні відповісти на це питання.

(Примітка: ми повинні мати письмове дозвіл, щоб ви могли діяти від імені учасника.) / (Примітка: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar solutiones en nombre del afiliado).



Розділ 3: Інформація про скаргу
РОЗДІЛ 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA


Будь ласка, поясніть свою скаргу. Включіть деталі, наприклад / Explique su queja. Включіть деталлес як лос сигуіентес:

  • Назва постачальника, який надавав або надавав догляд/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Дата, коли відбулася подія/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Претензія або контрольний номер для конкретного рішення, з яким ви не згодні/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Конкретна причина, чому ви не згодні з рішенням/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Будь ласка, введіть деталі.
Будь ласка, введіть дію, яку ви хотіли б здійснити.
 

Для діяльності, яка регулюється Департаментом керованого медичного обслуговування:

1368.02 Примітка:
«Відділ керованої охорони здоров’я Каліфорнії відповідає за регулювання планів медичних послуг. Якщо у вас є скарги на ваш план охорони здоров’я, вам слід спочатку зателефонувати до свого плану охорони здоров’я 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) і скористайтеся процедурою подання скарг у вашому плані охорони здоров’я, перш ніж звертатися до відділу. Використання цієї процедури розгляду скарг не забороняє будь-які потенційні законні права чи засоби правового захисту, які можуть бути доступні вам. Якщо вам потрібна допомога зі скаргою, пов’язаною з надзвичайним станом, скаргою, яка не була задовільно вирішена вашим планом охорони здоров’я, або скаргою, яка залишається невирішеною більше 30 днів, ви можете зателефонувати до відділу за допомогою. Ви також можете мати право на незалежну медичну експертизу (IMR). Якщо ви маєте право на IMR, процес IMR забезпечить неупереджений огляд медичних рішень, прийнятих у рамках плану охорони здоров’я, пов’язаних з медичною необхідністю пропонованої послуги або лікування, рішень про покриття експериментальних або дослідницьких методів лікування та спорів щодо оплати екстрена або невідкладна медична допомога. У відділі також є а безкоштовний номер телефону (1-888-466-2219) і Лінія TDD (1-877-688-9891) для людей з вадами слуху та мови. Інтернет-сайт кафедри www.dmhc.ca.gov має форми скарг, форми заяв на IMR та інструкції в Інтернеті».

1368.02(b) Примітка:
«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que lerespondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto o tratamientopropuesto o tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto надзвичайна ситуація. Eldepartamento también tiene un número de teléfono безкоштовний (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

Якщо у вас виникнуть запитання щодо процесу, будь ласка, зателефонуйте за номером телефону, вказаним у вашій картці членства, або скористайтеся номером вашого плану нижче:
Назва плануНомер телефону
Альянс охорони здоров'я Центральної Каліфорнії - IHSS 1-800-808-5796
Альянс Центральної Каліфорнії за здоров’я – Medi-Cal 1-855-765-9700
Програма допомоги працівникам 1-800-228-1286
План психічного здоров'я округу Ориндж 1-800-723-8641
TTY для всіх планів 1-800-735-2929

БУДЬ ЛАСКА, ПЕРЕД НАДАННЯМ ПЕРЕД ВІДПРАВЛЕННЯМ ПЕРЕГЛЯНУТЬ ВАШУ ІНФОРМАЦІЮ.

Скористайтесь МИНУЛІ кнопку внизу форми, щоб повернутися назад і внести зміни. В іншому випадку натисніть Надіслати щоб завершити подання.



Розділ 1: Інформація про учасників


Будь ласка, введіть ім'я учасника.
Формат: ММ/ДД/РРРР
Будь ласка, введіть дату народження учасника.
Будь ласка, введіть номер учасника.
Формат: xxx-xxx-xxxx
Будь ласка, введіть номер телефону учасника.
Будь ласка, введіть адресу учасника.
Будь ласка, введіть місто.
Будь ласка, введіть штат.
Будь ласка, введіть Zip.


Розділ 2: Інформація про запитувача


Якщо ви не є учасником, будь ласка, надайте таку інформацію/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Будь ласка, введіть Ваше ім'я.
Будь ласка, введіть зв’язок із учасником.
Формат: xxx-xxx-xxxx
Будь ласка, введіть Ваш номер телефону.
Будь ласка, введіть Вашу адресу.
Будь ласка, введіть Ваше місто.
Будь ласка, введіть свій штат.
Будь ласка, введіть свій Zip.
Ви є уповноваженим представником або законним опікуном учасника? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afiliado?
Ви повинні відповісти на це питання.


Розділ 3: Інформація про скаргу


(Примітка: ми повинні мати письмове дозвіл, щоб ви могли діяти від імені учасника.) / (Примітка: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar solutiones en nombre del afiliado).

Будь ласка, поясніть свою скаргу. Включіть деталі, наприклад / Explique su queja. Включіть деталлес як лос сигуіентес:

  • Назва постачальника, який надавав або надавав догляд/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Дата, коли відбулася подія/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Претензія або контрольний номер для конкретного рішення, з яким ви не згодні/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Конкретна причина, чому ви не згодні з рішенням/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Будь ласка, введіть деталі.
Будь ласка, введіть дію, яку ви хотіли б здійснити.
 

«Відділ керованої охорони здоров’я Каліфорнії відповідає за регулювання планів медичних послуг. Якщо у вас є скарги на ваш план охорони здоров’я, вам слід спочатку зателефонувати до свого плану охорони здоров’я 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) і скористайтеся процедурою подання скарг у вашому плані охорони здоров’я, перш ніж звертатися до відділу. Використання цієї процедури розгляду скарг не забороняє будь-які потенційні законні права чи засоби правового захисту, які можуть бути доступні вам. Якщо вам потрібна допомога зі скаргою, пов’язаною з надзвичайним станом, скаргою, яка не була задовільно вирішена вашим планом охорони здоров’я, або скаргою, яка залишається невирішеною більше 30 днів, ви можете зателефонувати до відділу за допомогою. Ви також можете мати право на незалежну медичну експертизу (IMR). Якщо ви маєте право на IMR, процес IMR забезпечить неупереджений огляд медичних рішень, прийнятих у рамках плану охорони здоров’я, пов’язаних з медичною необхідністю пропонованої послуги або лікування, рішень про покриття експериментальних або дослідницьких методів лікування та спорів щодо оплати екстрена або невідкладна медична допомога. У відділі також є а безкоштовний номер телефону (1-888-466-2219) і Лінія TDD (1-877-688-9891) для людей з вадами слуху та мови. Інтернет-сайт кафедри www.dmhc.ca.gov має форми скарг, форми заяв на IMR та інструкції в Інтернеті».

Перегляд відділу медичної адміністрації«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que lerespondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto o tratamientopropuesto o tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto, solutions tratamientopropuesto надзвичайна ситуація. Eldepartamento también tiene un número de teléfono безкоштовний (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

Будь ласка, заповніть поле виклику reCAPTCHA вище.