Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal

Ang Carelon Behavioral Health of California's Medical Necessity Criteria (MNC), na kilala rin bilang klinikal na pamantayan, ay sinusuri at ina-update nang hindi bababa sa taon-taon upang matiyak na ang mga ito ay nagpapakita ng mga pinakabagong pag-unlad sa paglilingkod sa mga indibidwal na may mga diagnosis sa kalusugan ng pag-uugali. Ang Carelon Behavioral Health ng California's Quality Management/ Utilization Management/ Case Management Committee (QMUMCM) ay nagpapatibay, nagsusuri, nagre-rebisa at nag-aproba ng Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal sa bawat kliyente at mga kinakailangan sa regulasyon.

Ang Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal ay maaaring mag-iba ayon sa mga indibidwal na obligasyong kontraktwal, mga kinakailangan ng estado/pederal at saklaw ng benepisyo ng miyembro. Upang matukoy ang wastong Pamantayan sa Pangangailangan sa Medikal, gamitin ang sumusunod bilang gabay batay sa uri ng plano at uri ng serbisyong hinihiling:

  1. Para sa lahat ng miyembro ng Medicare, tukuyin ang mga nauugnay na Centers for Medicare and Medicaid (CMS) National Coverage Determinations (NCD) o Local Coverage Determinations (LCD) Criteria.
  2. Kung walang umiiral na pamantayan ng CMS para sa mga miyembro ng Medicare, magiging angkop ang Change Healthcare's Interqual® Behavioral Health Criteria o MCG.
    * Mga pagbubukod kung ang mga hanay ng pamantayan ay hindi matatagpuan sa 1 o 2 sa itaas:
    • Maaaring angkop na gamitin ang alinman sa Carelon Behavioral Health of California's Medical Necessity Criteria o nauugnay na Elevance Clinical UM Guidelines.
  3. para mga serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, ang custom na pamantayan ay kadalasang nasa estado o partikular sa plano/kontrata: 
    • Gumagamit ang California Commercial Plans ng LOCUS,CALOCUS-CASII, o ECSII na pamantayan.
      * Mga pagbubukod para sa mga komersyal na plano dahil sa walang mga pamantayang non-profit na kasalukuyang magagamit:
      • Ang InterQual® Behavioral Health Criteria o Elevance Clinical UM Guidelines ay ginagamit para sa mga serbisyo ng Behavioral Health Treatment (BHT).
      • Maaaring gamitin ang MCG para sa mga serbisyo ng Transcranial Magnetic Stimulation (TMS).
    • Ginagamit ng California Medi-Cal Plans ang:
      • Specialty Mental Health Services (SMHS): Pamagat 9 Kodigo ng Mga Regulasyon ng California
      • Non-Specialty Mental Health Services (NSMHS): Ang pinakabagong gabay na ibinigay ng All Plan Letter ng estado.
        * Mga pagbubukod para sa mga plano ng Medi-Cal dahil sa walang pamantayang non-profit na kasalukuyang magagamit:
        • Ang InterQual® Behavioral Health Criteria o Elevance Clinical UM Guidelines ay ginagamit para sa mga serbisyo ng Behavioral Health Treatment (BHT).
  4. para mga serbisyong nauugnay sa paggamit ng sangkap, Gumagamit ang Carelon Behavioral Health ng California ng pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) para sa lahat ng linya ng negosyo.
    * Mga pagbubukod para sa pagiging miyembro ng Medicare:
    • InterQual® Behavioral Health Criteria (Substance Use Lab Testing) at NCD criteria (Detoxification at/o Rehabilitation).

Ang Pamantayan sa Medikal na Pangangailangan ay makukuha online sa pamamagitan ng mga hyperlink hangga't maaari at magagamit kapag hiniling.

Ang mga sumusunod ay mga hanay ng pamantayan na maaaring gamitin ng Carelon Behavioral Health of California upang gumawa ng mga pagpapasiya ng Medical Necessity:

  1. Mga Sentro para sa Pamantayan ng Medicare at Medicaid (CMS).
    • Ang Medicare Coverage Database (MCD) ay naglalaman ng lahat ng National Coverage Determinations (NCDs) at Local Coverage Determinations (LCDs).
    • Para sa lahat ng miyembro ng Medicare, tukuyin muna ang nauugnay na Pamantayan sa NCD o LCD.
  2. Custom na Pamantayan
    Ang Pasadyang Pamantayan ay Pamantayan sa Pang-medikal na Pangangailangan na partikular sa network at estado.
    • Ginagamit ng mga Komersyal na plano ng California ang mga pamantayan ng LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII at ang WPATH Standards of Care bilang pagsunod sa SB 855. Ang karagdagang impormasyon na nauugnay sa mga pamantayang ito ay matatagpuan sa seksyon ng Educational Resource sa ibaba.
    • Ginagamit ng mga kontrata ng County ang Title 9 California Code of Regulations.
  3. Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM).
    • Ang Pamantayan ng American Society of Addiction Medicine (ASAM) ay nakatuon sa paggamot sa paggamit ng sangkap. 
      Copyright 2015 ng American Society of Addiction Medicine. Muling na-print nang may pahintulot. Walang third party na maaaring kopyahin ang dokumentong ito nang buo o bahagi sa anumang format o medium nang walang paunang nakasulat na pahintulot ng ASAM.
    • Maliban kung umiiral ang Custom na Pamantayan o para sa Substance Use Lab Testing (na matatagpuan sa InterQual® Behavioral Health Criteria), ang pamantayan ng ASAM ay ang pamantayan para sa mga serbisyo sa paggamot sa paggamit ng substance.
    • Para sa impormasyon tungkol sa The ASAM Criteria, tingnan ang Panimula sa Ang Pamantayan ng ASAM para sa mga Pasyente at Pamilya
  4. Baguhin ang InterQual ® Pamantayan sa Kalusugan ng Pag-uugali ng Healthcare
    • Maliban kung may iba pang nabanggit na hanay ng Custom na Pamantayan, ang Carelon Behavioral Health of California ay gumagamit ng Change Healthcare's InterQual® Behavioral Health Medical Necessity Criteria.
  5. Carelon Behavioral Health ng California's proprietary Medical Necessity Criteria

Mapagkukunang Pang-edukasyon: Nasa ibaba ang mga link sa kasalukuyang mga mapagkukunan ng pagsasanay. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang mga website na ito:

ASAM:

ECSII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24-Oras na Access

Ang Carelon Behavioral Health ng California ay nagbibigay ng 24 na oras na pag-access, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, mga hindi kumukontratang ospital, upang makakuha ng napapanahong awtorisasyon para sa medikal na kinakailangang pangangalaga, kabilang ang mga serbisyo pagkatapos ng pagpapatatag. Kung kailangan mo ng tulong, mag-click dito para sa toll-free na impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng Carelon Behavioral Health ng California.

SINANG-AYUNANG PAHAYAG

  1. Ang lahat ng paggawa ng desisyon ng UM at CM ay nakabatay lamang sa kaangkupan ng pangangalaga at mga serbisyo at pagkakaroon ng saklaw. Ang Pamantayan sa Antas ng Pangangalaga ay ginagamit bilang mga patnubay.
  2. Walang mga pinansiyal na insentibo upang hikayatin ang pagsunod sa mga target sa paggamit at pigilan ang kakulangan sa paggamit. Ang mga insentibo sa pananalapi batay sa bilang ng masamang pagpapasiya o pagtanggi sa pagbabayad na ginawa ng sinumang indibidwal na kasangkot sa paggawa ng desisyon ng UM ay ipinagbabawal.
  3. Ang Carelon Behavioral Health of California ay hindi gumagawa ng mga desisyon tungkol sa pagkuha, kabayaran, pagwawakas, promosyon, o iba pang katulad na mga bagay na may kinalaman sa sinumang indibidwal batay sa posibilidad na susuportahan ng indibidwal ang pagtanggi ng mga benepisyo.
  4. Ang pagbabawal ng mga insentibo sa pananalapi ay hindi nalalapat sa mga insentibong pinansyal na itinatag sa pagitan ng mga planong pangkalusugan at mga tagapagbigay ng planong pangkalusugan.
  5. Ang mga kawani ng Utilization Management ay hindi nagbibigay ng reward o insentibo, sa pinansyal man o iba pa, sa mga practitioner, utilization reviewer, clinical care manager, physician adviser, o iba pang indibidwal na kasangkot sa pagsasagawa ng utilization/case management review, para sa pagbibigay ng mga pagtanggi sa saklaw o serbisyo, o hindi naaangkop na paghihigpit. o paglilipat ng pangangalaga kabilang ang mga tauhan na nakikibahagi sa mga aktibidad sa pagkontrata/pamamahala ng network na maaaring makaimpluwensya sa mga referral sa mga partikular na provider/serbisyo.