Form ng Karaingan

1 Ipasok ang Impormasyon
2 Mga Detalye ng Review
3 Ipasa

Kung gusto mong isumite ang iyong hinaing online, mangyaring kumpletuhin ang online na form sa ibaba at i-click susunod upang suriin bago ang huling pagsusumite. Kung mas gusto mong kumpletuhin ang isang hard copy na form, mangyaring i-print ang Grievance Form sa pahina ng Mga Miyembro. / Si desea present su queja en línea, complete el siguiente formulario en línea y haga click en susunod (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa proseso, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa 1 800--228 1286-. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1 800--228 1286-.


Seksyon 1: Impormasyon ng Miyembro
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO


Mangyaring magpasok ng Pangalan ng Miyembro.
Format: MM/DD/YYYY
Mangyaring maglagay ng Petsa ng Kapanganakan ng Miyembro.
Mangyaring maglagay ng Member ID #.
Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono ng Miyembro.
Format: xxx-xxx-xxxx
Mangyaring magpasok ng isang Address ng Miyembro.
Mangyaring magpasok ng isang Lungsod.
Mangyaring magpasok ng isang Estado.
Mangyaring maglagay ng Zip.


Seksyon 2: Impormasyon ng Humihiling
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


Kung hindi ka miyembro, mangyaring ibigay ang sumusunod na impormasyon/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Pakilagay ang iyong pangalan.
Mangyaring magpasok ng Relasyon sa Miyembro.
Format: xxx-xxx-xxxx
Mangyaring magpasok ng Iyong Numero ng Telepono.
Pakilagay ang Iyong Address.
Mangyaring ipasok ang Iyong Lungsod.
Mangyaring ipasok ang Iyong Estado.
Pakilagay ang Iyong Zip.
Ikaw ba ang awtorisadong kinatawan ng miyembro o legal na tagapag-alaga? / ¿Es usted el representative autorizado o tutor legal del afiliado?
Dapat mong sagutin ang tanong na ito.

(Tandaan: Dapat ay mayroon kaming nakasulat na awtorisasyon upang payagan kang kumilos sa ngalan ng miyembro.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).



Seksyon 3: Impormasyon sa Karaingan
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA


Pakipaliwanag ang iyong hinaing. Isama ang mga detalye, gaya ng / Explique su queja. Kasama ang mga detalye tulad ng mga sumusunod:

  • Ang pangalan ng provider na magbibigay o nagbigay ng pangangalaga/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Ang petsa kung kailan naganap ang kaganapan/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Ang claim o reference number para sa partikular na desisyon na hindi mo sinasang-ayunan/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Ang tiyak na dahilan kung bakit hindi ka sumasang-ayon sa desisyon/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Mangyaring ipasok ang Mga Detalye.
Mangyaring maglagay ng Aksyon na gusto mong mangyari.
 

1368.02 Paunawa:
“Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California ay may pananagutan sa pag-regulate ng mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang hinaing laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat mo munang tawagan ang iyong planong pangkalusugan sa 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) at gamitin ang proseso ng karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Ang paggamit sa pamamaraang ito ng karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang potensyal na legal na karapatan o mga remedyo na maaaring available sa iyo. Kung kailangan mo ng tulong sa isang karaingan na may kinalaman sa isang emerhensiya, isang karaingan na hindi pa kasiya-siyang naresolba ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nanatiling hindi nareresolba nang higit sa 30 araw, maaari kang tumawag sa departamento para sa tulong. Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa isang Independent Medical Review (IMR). Kung karapat-dapat ka para sa IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng walang kinikilingan na pagsusuri ng mga medikal na desisyon na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na eksperimental o maimbestigahan ang kalikasan at mga hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad para sa. emergency o agarang serbisyong medikal. Ang departamento ay mayroon ding isang walang bayad na numero ng telepono (1-888-466-2219) at TDD line (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang internet website ng departamento www.dmhc.ca.gov may mga form ng reklamo, mga form ng aplikasyon ng IMR at mga tagubilin online."

1368.02(b) Paunawa:
“Ang Departamento ng Atención Médica Administrada ng California ay may pananagutan sa mga regular na eroplano ng atensyon ng medikal. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es possible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales, y investigas de services emergency o deurgentia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR at instrucciones en línea”.

Kung mayroon kang anumang mga katanungan tungkol sa proseso, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa 1 800--228 1286-. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1 800--228 1286-.

MANGYARING REVIEW ANG IYONG IMPORMASYON BAGO Isumite.

paggamit nakaraan button sa ibaba ng form upang bumalik at gumawa ng mga pagbabago. Kung hindi, i-click Ipasa upang tapusin ang iyong pagsusumite.



Seksyon 1: Impormasyon ng Miyembro


Mangyaring magpasok ng Pangalan ng Miyembro.
Format: MM/DD/YYYY
Mangyaring maglagay ng Petsa ng Kapanganakan ng Miyembro.
Mangyaring maglagay ng Member ID #.
Format: xxx-xxx-xxxx
Mangyaring magpasok ng Numero ng Telepono ng Miyembro.
Mangyaring magpasok ng isang Address ng Miyembro.
Mangyaring magpasok ng isang Lungsod.
Mangyaring magpasok ng isang Estado.
Mangyaring maglagay ng Zip.


Seksyon 2: Impormasyon ng Humihiling


Kung hindi ka miyembro, mangyaring ibigay ang sumusunod na impormasyon/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Pakilagay ang iyong pangalan.
Mangyaring magpasok ng Relasyon sa Miyembro.
Format: xxx-xxx-xxxx
Mangyaring magpasok ng Iyong Numero ng Telepono.
Pakilagay ang Iyong Address.
Mangyaring ipasok ang Iyong Lungsod.
Mangyaring ipasok ang Iyong Estado.
Pakilagay ang Iyong Zip.
Ikaw ba ang awtorisadong kinatawan ng miyembro o legal na tagapag-alaga? / ¿Es usted el representative autorizado o tutor legal del afiliado?
Dapat mong sagutin ang tanong na ito.


Seksyon 3: Impormasyon sa Karaingan


(Tandaan: Dapat ay mayroon kaming nakasulat na awtorisasyon upang payagan kang kumilos sa ngalan ng miyembro.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).

Pakipaliwanag ang iyong hinaing. Isama ang mga detalye, gaya ng / Explique su queja. Kasama ang mga detalye tulad ng mga sumusunod:

  • Ang pangalan ng provider na magbibigay o nagbigay ng pangangalaga/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Ang petsa kung kailan naganap ang kaganapan/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Ang claim o reference number para sa partikular na desisyon na hindi mo sinasang-ayunan/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Ang tiyak na dahilan kung bakit hindi ka sumasang-ayon sa desisyon/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Mangyaring ipasok ang Mga Detalye.
Mangyaring maglagay ng Aksyon na gusto mong mangyari.
 

“Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California ay may pananagutan sa pag-regulate ng mga plano ng serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang hinaing laban sa iyong planong pangkalusugan, dapat mo munang tawagan ang iyong planong pangkalusugan sa 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) at gamitin ang proseso ng karaingan ng iyong planong pangkalusugan bago makipag-ugnayan sa departamento. Ang paggamit sa pamamaraang ito ng karaingan ay hindi nagbabawal sa anumang potensyal na legal na karapatan o mga remedyo na maaaring available sa iyo. Kung kailangan mo ng tulong sa isang karaingan na may kinalaman sa isang emerhensiya, isang karaingan na hindi pa kasiya-siyang naresolba ng iyong planong pangkalusugan, o isang karaingan na nanatiling hindi nareresolba nang higit sa 30 araw, maaari kang tumawag sa departamento para sa tulong. Maaari ka ring maging karapat-dapat para sa isang Independent Medical Review (IMR). Kung karapat-dapat ka para sa IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng walang kinikilingan na pagsusuri ng mga medikal na desisyon na ginawa ng isang planong pangkalusugan na may kaugnayan sa medikal na pangangailangan ng isang iminungkahing serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na eksperimental o maimbestigahan ang kalikasan at mga hindi pagkakaunawaan sa pagbabayad para sa. emergency o agarang serbisyong medikal. Ang departamento ay mayroon ding isang walang bayad na numero ng telepono (1-888-466-2219) at TDD line (1-877-688-9891) para sa may kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang internet website ng departamento www.dmhc.ca.gov may mga form ng reklamo, mga form ng aplikasyon ng IMR at mga tagubilin online."

Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada“Ang Departamento ng Atención Médica Administrada ng California ay may pananagutan sa mga regular na eroplano ng atensyon ng medikal. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es possible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales, y investigas de services emergency o deurgentia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR at instrucciones en línea”.

Pakikumpleto ang field ng hamon ng reCAPTCHA sa itaas.