แบบฟอร์มความคับข้องใจ

1 ป้อนข้อมูล
2 ตรวจสอบรายละเอียด
3 ส่ง

หากคุณต้องการส่งเรื่องร้องทุกข์ทางออนไลน์ โปรดกรอกแบบฟอร์มออนไลน์ด้านล่างและคลิก ถัดไป เพื่อตรวจสอบก่อนส่งครั้งสุดท้าย หากคุณต้องการกรอกแบบฟอร์มฉบับพิมพ์ โปรดพิมพ์แบบฟอร์มร้องทุกข์บนหน้าสมาชิก / Si desea presentar su queja en línea, สมบูรณ์ el siguiente formulario en línea y haga clic en ถัดไป (Siguiente) สำหรับ revisarlo antes de la enviarlo คำจำกัดความ Si prefiere completar un Formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

หากคุณมีคำถามเกี่ยวกับกระบวนการ โปรดโทรไปที่หมายเลขโทรศัพท์บนบัตรสมาชิกของคุณ หรือใช้หมายเลขสำหรับแผนของคุณด้านล่าง:
ชื่อแผนPhone Number
พันธมิตรด้านสุขภาพแห่งแคลิฟอร์เนียตอนกลาง - IHSS 1-800-808-5796
Central California Alliance for Health- Medi-Cal 1-855-765-9700
โครงการความช่วยเหลือของพนักงาน 1-800-228-1286
แผนสุขภาพจิตออเรนจ์เคาน์ตี้ 1-800-723-8641
TTY สำหรับทุกแผน 1-800-735-2929

ส่วนที่ 1: ข้อมูลสมาชิก
ส่วนที่ 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO

กรุณากรอกชื่อสมาชิก
รูปแบบ: ดด/วว/ปปปป
กรุณากรอกวันเกิดสมาชิก
กรุณาใส่รหัสสมาชิก #
กรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์สมาชิก
รูปแบบ: xxx-xxx-xxxx
กรุณากรอกที่อยู่สมาชิก
กรุณากรอกชื่อเมือง
โปรดป้อนรัฐ
กรุณาใส่รหัสไปรษณีย์

ส่วนที่ 2: ข้อมูลผู้ขอ
ส่วนที่ 2: แจ้ง DEL SOLICITANTE

หากคุณไม่ได้เป็นสมาชิก โปรดระบุข้อมูลต่อไปนี้/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente Información:

กรุณากรอกชื่อของคุณ.
กรุณาใส่ความสัมพันธ์กับสมาชิก
รูปแบบ: xxx-xxx-xxxx
โปรดป้อนหมายเลขโทรศัพท์ของคุณ
กรุณากรอกที่อยู่ของคุณ
กรุณาป้อนเมืองของคุณ
กรุณากรอกสถานะของคุณ
กรุณาใส่รหัสไปรษณีย์ของคุณ
คุณเป็นตัวแทนที่ได้รับอนุญาตของสมาชิกหรือผู้ปกครองตามกฎหมายหรือไม่? / ¿Es usted el agentante autorizado o tutor legal del afiliado?
คุณต้องตอบคำถามนี้

(หมายเหตุ: เราต้องได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรเพื่ออนุญาตให้คุณดำเนินการในนามของสมาชิก) / (หมายเหตุ: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)


ส่วนที่ 3: ข้อมูลการร้องทุกข์
ส่วนที่ 3: แจ้งข้อมูลของ SOBRE LA QUEJA

โปรดอธิบายความคับข้องใจของคุณ รวมรายละเอียด เช่น / Explique su queja รวมรายละเอียด como los siguientes:

  • ชื่อของผู้ให้บริการที่จะหรือให้การดูแล/El nombre del provenedor que brindó o brindará atención
  • วันที่จัดงาน/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • การเรียกร้องหรือหมายเลขอ้างอิงสำหรับการตัดสินใจเฉพาะที่คุณไม่เห็นด้วย/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • เหตุผลเฉพาะว่าทำไมคุณไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
กรุณากรอกรายละเอียด
โปรดป้อนการดำเนินการที่คุณต้องการให้เกิดขึ้น
 

สำหรับธุรกิจที่ควบคุมโดยกรมการดูแลสุขภาพ:

1368.02 ประกาศ:
“กรมอนามัยที่มีการจัดการแห่งแคลิฟอร์เนียมีหน้าที่รับผิดชอบในการควบคุมแผนบริการด้านการดูแลสุขภาพ หากคุณมีข้อข้องใจต่อแผนสุขภาพของคุณ อันดับแรกคุณควรโทรศัพท์แจ้งแผนสุขภาพของคุณที่ 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) และใช้กระบวนการรับเรื่องร้องเรียนของแผนสุขภาพก่อนติดต่อแผนก การใช้ขั้นตอนการร้องทุกข์นี้ไม่ได้ห้ามไม่ให้สิทธิ์ทางกฎหมายหรือการเยียวยาใดๆ ที่อาจเกิดขึ้นกับคุณ หากคุณต้องการความช่วยเหลือเกี่ยวกับความคับข้องใจเกี่ยวกับเหตุฉุกเฉิน ความคับข้องใจที่แผนสุขภาพของคุณไม่ได้รับการแก้ไขอย่างน่าพอใจ หรือการร้องทุกข์ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขมานานกว่า 30 วัน คุณสามารถโทรติดต่อแผนกเพื่อขอความช่วยเหลือได้ คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับการตรวจสอบทางการแพทย์อิสระ (IMR) หากคุณมีสิทธิ์ได้รับ IMR กระบวนการ IMR จะให้การทบทวนการตัดสินใจทางการแพทย์อย่างเป็นกลางโดยแผนสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับความจำเป็นทางการแพทย์ของบริการหรือการรักษาที่เสนอ การตัดสินใจครอบคลุมสำหรับการรักษาที่เป็นการทดลองหรือการตรวจสอบในลักษณะและข้อพิพาทการชำระเงินสำหรับ บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินหรือเร่งด่วน แผนกยังมี เบอร์โทรฟรี (1-888-466-2219) และ สาย TDD (1-877-688-9891) สำหรับผู้บกพร่องทางการได้ยินและการพูด เว็บไซด์ของหน่วยงาน www.dmhc.ca.gov มีแบบฟอร์มการร้องเรียน แบบฟอร์มใบสมัคร IMR และคำแนะนำออนไลน์”

1368.02(b) ประกาศ:
“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de Regular los เครื่องบิน de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el ออกจากกัน La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le commandan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna Emergencyncia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 วัน ความละเอียดของบาป, ย้ายที่อยู่สำหรับความรับผิดชอบ เป็นไปได้ que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR) Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud comparisono de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, ตัดสินใจเลือกห้องทดลอง ภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน เอลเดอปาร์ตาเมนโต también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea ทีดีดี (1-877-688-9891) para las personas con ปัญหาasauditivos o de habla. en el sitioweb เดล ออกอาเมนโต, www.dmhc.ca.gov, encontrará Formularios de quejas, Formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

หากคุณมีคำถามเกี่ยวกับกระบวนการ โปรดโทรไปที่หมายเลขโทรศัพท์บนบัตรสมาชิกของคุณ หรือใช้หมายเลขสำหรับแผนของคุณด้านล่าง:
ชื่อแผนPhone Number
พันธมิตรด้านสุขภาพแห่งแคลิฟอร์เนียตอนกลาง - IHSS 1-800-808-5796
Central California Alliance for Health- Medi-Cal 1-855-765-9700
โครงการความช่วยเหลือของพนักงาน 1-800-228-1286
แผนสุขภาพจิตออเรนจ์เคาน์ตี้ 1-800-723-8641
TTY สำหรับทุกแผน 1-800-735-2929

โปรดตรวจสอบข้อมูลของคุณก่อนส่ง

ใช้ ก่อนหน้า ปุ่มที่ด้านล่างของแบบฟอร์มเพื่อย้อนกลับและแก้ไข หรือคลิก ส่ง เพื่อเสร็จสิ้นการส่งของคุณ


ส่วนที่ 1: ข้อมูลสมาชิก

กรุณากรอกชื่อสมาชิก
รูปแบบ: ดด/วว/ปปปป
กรุณากรอกวันเกิดสมาชิก
กรุณาใส่รหัสสมาชิก #
รูปแบบ: xxx-xxx-xxxx
กรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์สมาชิก
กรุณากรอกที่อยู่สมาชิก
กรุณากรอกชื่อเมือง
โปรดป้อนรัฐ
กรุณาใส่รหัสไปรษณีย์

ส่วนที่ 2: ข้อมูลผู้ขอ

หากคุณไม่ได้เป็นสมาชิก โปรดระบุข้อมูลต่อไปนี้/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente Información:

กรุณากรอกชื่อของคุณ.
กรุณาใส่ความสัมพันธ์กับสมาชิก
รูปแบบ: xxx-xxx-xxxx
โปรดป้อนหมายเลขโทรศัพท์ของคุณ
กรุณากรอกที่อยู่ของคุณ
กรุณาป้อนเมืองของคุณ
กรุณากรอกสถานะของคุณ
กรุณาใส่รหัสไปรษณีย์ของคุณ
คุณเป็นตัวแทนที่ได้รับอนุญาตของสมาชิกหรือผู้ปกครองตามกฎหมายหรือไม่? / ¿Es usted el agentante autorizado o tutor legal del afiliado?
คุณต้องตอบคำถามนี้

ส่วนที่ 3: ข้อมูลการร้องทุกข์

(หมายเหตุ: เราต้องได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษรเพื่ออนุญาตให้คุณดำเนินการในนามของสมาชิก) / (หมายเหตุ: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)

โปรดอธิบายความคับข้องใจของคุณ รวมรายละเอียด เช่น / Explique su queja รวมรายละเอียด como los siguientes:

  • ชื่อของผู้ให้บริการที่จะหรือให้การดูแล/El nombre del provenedor que brindó o brindará atención
  • วันที่จัดงาน/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • การเรียกร้องหรือหมายเลขอ้างอิงสำหรับการตัดสินใจเฉพาะที่คุณไม่เห็นด้วย/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • เหตุผลเฉพาะว่าทำไมคุณไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
กรุณากรอกรายละเอียด
โปรดป้อนการดำเนินการที่คุณต้องการให้เกิดขึ้น
 

“กรมอนามัยที่มีการจัดการแห่งแคลิฟอร์เนียมีหน้าที่รับผิดชอบในการควบคุมแผนบริการด้านการดูแลสุขภาพ หากคุณมีข้อข้องใจต่อแผนสุขภาพของคุณ อันดับแรกคุณควรโทรศัพท์แจ้งแผนสุขภาพของคุณที่ 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) และใช้กระบวนการรับเรื่องร้องเรียนของแผนสุขภาพก่อนติดต่อแผนก การใช้ขั้นตอนการร้องทุกข์นี้ไม่ได้ห้ามไม่ให้สิทธิ์ทางกฎหมายหรือการเยียวยาใดๆ ที่อาจเกิดขึ้นกับคุณ หากคุณต้องการความช่วยเหลือเกี่ยวกับความคับข้องใจเกี่ยวกับเหตุฉุกเฉิน ความคับข้องใจที่แผนสุขภาพของคุณไม่ได้รับการแก้ไขอย่างน่าพอใจ หรือการร้องทุกข์ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขมานานกว่า 30 วัน คุณสามารถโทรติดต่อแผนกเพื่อขอความช่วยเหลือได้ คุณอาจมีสิทธิ์ได้รับการตรวจสอบทางการแพทย์อิสระ (IMR) หากคุณมีสิทธิ์ได้รับ IMR กระบวนการ IMR จะให้การทบทวนการตัดสินใจทางการแพทย์อย่างเป็นกลางโดยแผนสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับความจำเป็นทางการแพทย์ของบริการหรือการรักษาที่เสนอ การตัดสินใจครอบคลุมสำหรับการรักษาที่เป็นการทดลองหรือการตรวจสอบในลักษณะและข้อพิพาทการชำระเงินสำหรับ บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินหรือเร่งด่วน แผนกยังมี เบอร์โทรฟรี (1-888-466-2219) และ สาย TDD (1-877-688-9891) สำหรับผู้บกพร่องทางการได้ยินและการพูด เว็บไซด์ของหน่วยงาน www.dmhc.ca.gov มีแบบฟอร์มการร้องเรียน แบบฟอร์มใบสมัคร IMR และคำแนะนำออนไลน์”

Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada . ทบทวน“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de Regular los เครื่องบิน de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el ออกจากกัน La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le commandan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna Emergencyncia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 วัน ความละเอียดของบาป, ย้ายที่อยู่สำหรับความรับผิดชอบ เป็นไปได้ que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR) Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud comparisono de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, ตัดสินใจเลือกห้องทดลอง ภาวะฉุกเฉินหรือเร่งด่วน เอลเดอปาร์ตาเมนโต también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea ทีดีดี (1-877-688-9891) para las personas con ปัญหาasauditivos o de habla. en el sitioweb เดล ออกอาเมนโต, www.dmhc.ca.gov, encontrará Formularios de quejas, Formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

โปรดกรอกข้อมูลในช่องท้าทาย reCAPTCHA ด้านบน