Раздел 1: Информация об участниках
Адрес 2 / Направление 2
Раздел 2: Информация о запрашивающем
Если вы не являетесь участником, предоставьте следующую информацию/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:
Адрес 2 / Направление 2
Раздел 3: Информация о жалобах
(Примечание: у нас должно быть письменное разрешение, позволяющее вам действовать от имени участника.)
Пожалуйста, объясните свое недовольство. Включите детали, такие как / Explique su queja. Включая детали, связанные с основными:
Имя поставщика услуг, который будет или оказывал помощь/El nombre del proofedor que brindó o brindará atención
Дата, когда произошло событие / La fecha en la que tuvo lugar el evento
Претензия или номер ссылки для конкретного решения, с которым вы не согласны
Конкретная причина, по которой вы не согласны с решением / El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
«Калифорнийский департамент управляемого медицинского обслуживания отвечает за регулирование планов медицинского обслуживания. Если у вас есть претензии к вашему плану медицинского обслуживания, вы должны сначала позвонить в свой план медицинского страхования по номеру 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) и используйте процесс рассмотрения жалоб вашего плана медицинского страхования, прежде чем связываться с отделом. Использование этой процедуры рассмотрения жалоб не запрещает какие-либо потенциальные юридические права или средства правовой защиты, которые могут быть вам доступны. Если вам нужна помощь с жалобой, связанной с чрезвычайной ситуацией, жалобой, которая не была разрешена удовлетворительным образом в рамках вашего плана медицинского обслуживания, или жалобой, которая оставалась неразрешенной более 30 дней, вы можете позвонить в отдел для получения помощи. Вы также можете иметь право на получение независимой медицинской экспертизы (IMR). Если вы имеете право на IMR, процесс IMR обеспечит беспристрастный обзор медицинских решений, принятых планом медицинского страхования в отношении медицинской необходимости предлагаемой услуги или лечения, решений о покрытии для лечения, которое носит экспериментальный или исследовательский характер, и споров об оплате экстренная или неотложная медицинская помощь. В отделении также имеется бесплатный номер телефона (1-888-466-2219) и еще один Линия TDD (1-877-688-9891) для людей с нарушениями слуха и речи. Интернет-сайт кафедры www.dmhc.ca.gov
Ревизия административного медицинского департамента «El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de регулярные лос-самолеты de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar эль proceso де quejas де су план антеса де comunicarse кон эль отдела. La utilización де Эсте procedimiento де quejas noanula ningún derecho юридический ni recurso дие ле корреспондент. Sinecesita ayuda кон unaqueja relacionada conuna Emergency, уна queja дие су план де Salud нет га resuelto де manera satisfactoria о Que lleva másde 30 días грех resolución, puede llamaral Departmento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión inparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, solutionesde cobertura para tratamientos Experimentes o en Investigacion,y disputas servici por pagosdic msdecosde Emergency o de urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) у уна линии ТДД (1-877-688-9891) пункт лас персоны мошенник Problemasauditivos о де habla. En el sitioweb del Departmentamento, www.dmhc.ca.gov
