ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ

1 ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਰਜ ਕਰੋ
2 ਵੇਰਵਿਆਂ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ
3 ਪੇਸ਼

ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਔਨਲਾਈਨ ਦਰਜ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੇ ਔਨਲਾਈਨ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰੋ ਅਤੇ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ ਅਗਲਾ ਅੰਤਿਮ ਸਪੁਰਦਗੀ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰਨ ਲਈ। ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਹਾਰਡ ਕਾਪੀ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਭਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਪੰਨੇ 'ਤੇ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ ਨੂੰ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕਰੋ। / Si desea presentar su queja en línea, complete el siguiente formulario en línea y haga clic en. ਅਗਲਾ (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

ਕੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਬਾਰੇ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੇ ਸਦੱਸਤਾ ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਦਿੱਤੇ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ, ਜਾਂ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀ ਆਪਣੀ ਯੋਜਨਾ ਲਈ ਨੰਬਰ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ:
ਯੋਜਨਾ ਦਾ ਨਾਮਫੋਨ ਨੰਬਰ
ਸੈਂਟਰਲ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰ ਹੈਲਥ- IHSS 1-800-808-5796
ਸੈਂਟਰਲ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰ ਹੈਲਥ- ਮੈਡੀ-ਕੈਲ 1-855-765-9700
ਕਰਮਚਾਰੀ ਸਹਾਇਤਾ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ 1-800-228-1286
ਔਰੇਂਜ ਕਾਉਂਟੀ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ 1-800-723-8641
ਸਾਰੀਆਂ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਲਈ TTY 1-800-735-2929


ਸੈਕਸ਼ਨ 1: ਮੈਂਬਰ ਜਾਣਕਾਰੀ
SECCIÓN 1: ਸੂਚਨਾਵਾਂ ਡੇਲ ਅਫਿਲਿਆਡੋ


ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਨਾਮ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: MM/DD/YYYY
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ID # ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: xxx-xxx-xxxx
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।


ਸੈਕਸ਼ਨ 2: ਬੇਨਤੀਕਰਤਾ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ
SECCIÓN 2: ਇਨਫੋਰਮੇਸੀਓਨ ਡੇਲ ਸੋਲੀਸਿਟੈਂਟ


ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਮੈਂਬਰ ਨਹੀਂ ਹੋ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਕੋਈ ਰਿਸ਼ਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: xxx-xxx-xxxx
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਪਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਜਾਂ ਕਾਨੂੰਨੀ ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਹੋ? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afiliado?
ਤੁਹਾਨੂੰ ਇਸ ਸਵਾਲ ਦਾ ਜਵਾਬ ਦੇਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ.

(ਨੋਟ: ਸਾਡੇ ਕੋਲ ਤੁਹਾਨੂੰ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਤਰਫੋਂ ਕੰਮ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦੇਣ ਲਈ ਲਿਖਤੀ ਅਧਿਕਾਰ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।) / (ਨੋਟ: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)।



ਸੈਕਸ਼ਨ 3: ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ
SECCIÓN 3: ਸੂਚਨਾ ਸੋਬਰੇ ਲਾ ਕਵੇਜਾ


ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਕਰੋ। ਵੇਰਵੇ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ / ਸਪਸ਼ਟੀਕਰਨ su queja. ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ detalles como los siguientes:

  • ਉਸ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਜੋ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗਾ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗਾ/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • ਇਵੈਂਟ ਹੋਣ ਦੀ ਮਿਤੀ/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • ਉਸ ਖਾਸ ਫੈਸਲੇ ਲਈ ਦਾਅਵਾ ਜਾਂ ਹਵਾਲਾ ਨੰਬਰ ਜਿਸ ਨਾਲ ਤੁਸੀਂ ਅਸਹਿਮਤ ਹੋ/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • ਤੁਹਾਡੇ ਫੈਸਲੇ ਨਾਲ ਸਹਿਮਤ ਨਾ ਹੋਣ ਦਾ ਖਾਸ ਕਾਰਨ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵੇਰਵੇ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਹ ਕਾਰਵਾਈ ਦਾਖਲ ਕਰੋ ਜੋ ਤੁਸੀਂ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ।
 

ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਵਿਭਾਗ ਦੁਆਰਾ ਨਿਯੰਤ੍ਰਿਤ ਕਾਰੋਬਾਰ ਲਈ:

1368.02 ਨੋਟਿਸ:
“ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਹੈਲਥ ਕੇਅਰ ਦਾ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿਭਾਗ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਨੂੰ ਨਿਯਮਤ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਬਾਰੇ ਕੋਈ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ 'ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) ਅਤੇ ਵਿਭਾਗ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ। ਇਸ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੰਭਾਵੀ ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਜਾਂ ਉਪਚਾਰਾਂ 'ਤੇ ਪਾਬੰਦੀ ਨਹੀਂ ਲਗਾਉਂਦਾ ਹੈ। ਜੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਸੇ ਐਮਰਜੈਂਸੀ, ਅਜਿਹੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਿਸ ਦਾ ਤੁਹਾਡੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਤਸੱਲੀਬਖਸ਼ ਢੰਗ ਨਾਲ ਹੱਲ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ, ਜਾਂ 30 ਦਿਨਾਂ ਤੋਂ ਵੱਧ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਅਣਸੁਲਝੀ ਹੋਈ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਲਈ ਮਦਦ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਕਾਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਤੁਸੀਂ ਇੱਕ ਸੁਤੰਤਰ ਮੈਡੀਕਲ ਸਮੀਖਿਆ (IMR) ਲਈ ਵੀ ਯੋਗ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ IMR ਲਈ ਯੋਗ ਹੋ, ਤਾਂ IMR ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਪ੍ਰਸਤਾਵਿਤ ਸੇਵਾ ਜਾਂ ਇਲਾਜ ਦੀ ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਲਏ ਗਏ ਡਾਕਟਰੀ ਫੈਸਲਿਆਂ ਦੀ ਨਿਰਪੱਖ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗੀ, ਉਹਨਾਂ ਇਲਾਜਾਂ ਲਈ ਕਵਰੇਜ ਫੈਸਲਿਆਂ ਜੋ ਪ੍ਰਯੋਗਾਤਮਕ ਜਾਂ ਤਫ਼ਤੀਸ਼ਯੋਗ ਹਨ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਵਿਵਾਦਾਂ ਲਈ। ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਜਾਂ ਜ਼ਰੂਰੀ ਡਾਕਟਰੀ ਸੇਵਾਵਾਂ। ਵਿਭਾਗ ਨੇ ਵੀ ਏ ਟੋਲ-ਫ੍ਰੀ ਟੈਲੀਫੋਨ ਨੰਬਰ (1-888-466-2219) ਅਤੇ ਇੱਕ TDD ਲਾਈਨ (1-877-688-9891) ਸੁਣਨ ਅਤੇ ਬੋਲਣ ਦੀ ਕਮਜ਼ੋਰੀ ਲਈ। ਵਿਭਾਗ ਦੀ ਇੰਟਰਨੈਟ ਵੈਬਸਾਈਟ www.dmhc.ca.gov ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ, IMR ਅਰਜ਼ੀ ਫਾਰਮ ਅਤੇ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਆਨਲਾਈਨ ਹਨ।

1368.02(ਬੀ) ਨੋਟਿਸ:
“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asisten. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR)। Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para distamiento de investmento de enservicios, deservicios de investmento de cobertura. ਸੰਕਟਕਾਲੀਨ ਸਥਿਤੀ Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”।

ਕੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਬਾਰੇ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਸਵਾਲ ਹਨ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੇ ਸਦੱਸਤਾ ਕਾਰਡ 'ਤੇ ਦਿੱਤੇ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ, ਜਾਂ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀ ਆਪਣੀ ਯੋਜਨਾ ਲਈ ਨੰਬਰ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ:
ਯੋਜਨਾ ਦਾ ਨਾਮਫੋਨ ਨੰਬਰ
ਸੈਂਟਰਲ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰ ਹੈਲਥ- IHSS 1-800-808-5796
ਸੈਂਟਰਲ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਅਲਾਇੰਸ ਫਾਰ ਹੈਲਥ- ਮੈਡੀ-ਕੈਲ 1-855-765-9700
ਕਰਮਚਾਰੀ ਸਹਾਇਤਾ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ 1-800-228-1286
ਔਰੇਂਜ ਕਾਉਂਟੀ ਮਾਨਸਿਕ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ 1-800-723-8641
ਸਾਰੀਆਂ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਲਈ TTY 1-800-735-2929

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਬਮਿਸ਼ਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਸਮੀਖਿਆ ਕਰੋ।

ਵਰਤੋ ਪਿਛਲਾ ਵਾਪਸ ਜਾਣ ਅਤੇ ਸੰਸ਼ੋਧਨ ਕਰਨ ਲਈ ਫਾਰਮ ਦੇ ਹੇਠਾਂ ਬਟਨ. ਨਹੀਂ ਤਾਂ ਕਲਿੱਕ ਕਰੋ ਪੇਸ਼ ਤੁਹਾਡੀ ਸਪੁਰਦਗੀ ਨੂੰ ਅੰਤਿਮ ਰੂਪ ਦੇਣ ਲਈ।



ਸੈਕਸ਼ਨ 1: ਮੈਂਬਰ ਜਾਣਕਾਰੀ


ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਨਾਮ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: MM/DD/YYYY
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਜਨਮ ਮਿਤੀ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਮੈਂਬਰ ID # ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: xxx-xxx-xxxx
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਪਤਾ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਕੋਈ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਕ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।


ਸੈਕਸ਼ਨ 2: ਬੇਨਤੀਕਰਤਾ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ


ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਮੈਂਬਰ ਨਹੀਂ ਹੋ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਨਾਮ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਮੈਂਬਰ ਨਾਲ ਕੋਈ ਰਿਸ਼ਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਫਾਰਮੈਟ: xxx-xxx-xxxx
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਫ਼ੋਨ ਨੰਬਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਪਤਾ ਦਰਜ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਸ਼ਹਿਰ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣਾ ਰਾਜ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਜ਼ਿਪ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰਤ ਪ੍ਰਤੀਨਿਧੀ ਜਾਂ ਕਾਨੂੰਨੀ ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਹੋ? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afiliado?
ਤੁਹਾਨੂੰ ਇਸ ਸਵਾਲ ਦਾ ਜਵਾਬ ਦੇਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ.


ਸੈਕਸ਼ਨ 3: ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ


(ਨੋਟ: ਸਾਡੇ ਕੋਲ ਤੁਹਾਨੂੰ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਤਰਫੋਂ ਕੰਮ ਕਰਨ ਦੀ ਇਜਾਜ਼ਤ ਦੇਣ ਲਈ ਲਿਖਤੀ ਅਧਿਕਾਰ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।) / (ਨੋਟ: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਕਰੋ। ਵੇਰਵੇ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ / ਸਪਸ਼ਟੀਕਰਨ su queja. ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ detalles como los siguientes:

  • ਉਸ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ ਜੋ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗਾ ਜਾਂ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗਾ/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • ਇਵੈਂਟ ਹੋਣ ਦੀ ਮਿਤੀ/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • ਉਸ ਖਾਸ ਫੈਸਲੇ ਲਈ ਦਾਅਵਾ ਜਾਂ ਹਵਾਲਾ ਨੰਬਰ ਜਿਸ ਨਾਲ ਤੁਸੀਂ ਅਸਹਿਮਤ ਹੋ/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • ਤੁਹਾਡੇ ਫੈਸਲੇ ਨਾਲ ਸਹਿਮਤ ਨਾ ਹੋਣ ਦਾ ਖਾਸ ਕਾਰਨ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵੇਰਵੇ ਦਾਖਲ ਕਰੋ।
ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਹ ਕਾਰਵਾਈ ਦਾਖਲ ਕਰੋ ਜੋ ਤੁਸੀਂ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ।
 

“ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਹੈਲਥ ਕੇਅਰ ਦਾ ਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆ ਵਿਭਾਗ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੇਵਾ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਨੂੰ ਨਿਯਮਤ ਕਰਨ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਤੁਹਾਨੂੰ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਬਾਰੇ ਕੋਈ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਹਾਨੂੰ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ 'ਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) ਅਤੇ ਵਿਭਾਗ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਆਪਣੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ। ਇਸ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਨਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਉਪਲਬਧ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸੰਭਾਵੀ ਕਾਨੂੰਨੀ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਜਾਂ ਉਪਚਾਰਾਂ 'ਤੇ ਪਾਬੰਦੀ ਨਹੀਂ ਲਗਾਉਂਦਾ ਹੈ। ਜੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਸੇ ਐਮਰਜੈਂਸੀ, ਅਜਿਹੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਜਿਸ ਦਾ ਤੁਹਾਡੀ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਤਸੱਲੀਬਖਸ਼ ਢੰਗ ਨਾਲ ਹੱਲ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਗਿਆ, ਜਾਂ 30 ਦਿਨਾਂ ਤੋਂ ਵੱਧ ਸਮੇਂ ਤੋਂ ਅਣਸੁਲਝੀ ਹੋਈ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਲਈ ਮਦਦ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਸਹਾਇਤਾ ਲਈ ਵਿਭਾਗ ਨੂੰ ਕਾਲ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਤੁਸੀਂ ਇੱਕ ਸੁਤੰਤਰ ਮੈਡੀਕਲ ਸਮੀਖਿਆ (IMR) ਲਈ ਵੀ ਯੋਗ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ IMR ਲਈ ਯੋਗ ਹੋ, ਤਾਂ IMR ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਪ੍ਰਸਤਾਵਿਤ ਸੇਵਾ ਜਾਂ ਇਲਾਜ ਦੀ ਡਾਕਟਰੀ ਜ਼ਰੂਰਤ ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ ਸਿਹਤ ਯੋਜਨਾ ਦੁਆਰਾ ਲਏ ਗਏ ਡਾਕਟਰੀ ਫੈਸਲਿਆਂ ਦੀ ਨਿਰਪੱਖ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੇਗੀ, ਉਹਨਾਂ ਇਲਾਜਾਂ ਲਈ ਕਵਰੇਜ ਫੈਸਲਿਆਂ ਜੋ ਪ੍ਰਯੋਗਾਤਮਕ ਜਾਂ ਤਫ਼ਤੀਸ਼ਯੋਗ ਹਨ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਵਿਵਾਦਾਂ ਲਈ। ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਜਾਂ ਜ਼ਰੂਰੀ ਡਾਕਟਰੀ ਸੇਵਾਵਾਂ। ਵਿਭਾਗ ਨੇ ਵੀ ਏ ਟੋਲ-ਫ੍ਰੀ ਟੈਲੀਫੋਨ ਨੰਬਰ (1-888-466-2219) ਅਤੇ ਇੱਕ TDD ਲਾਈਨ (1-877-688-9891) ਸੁਣਨ ਅਤੇ ਬੋਲਣ ਦੀ ਕਮਜ਼ੋਰੀ ਲਈ। ਵਿਭਾਗ ਦੀ ਇੰਟਰਨੈਟ ਵੈਬਸਾਈਟ www.dmhc.ca.gov ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ, IMR ਅਰਜ਼ੀ ਫਾਰਮ ਅਤੇ ਨਿਰਦੇਸ਼ ਆਨਲਾਈਨ ਹਨ।

Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asisten. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR)। Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para distamiento de investmento de enservicios, deservicios de investmento de cobertura. ਸੰਕਟਕਾਲੀਨ ਸਥਿਤੀ Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”।

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉੱਪਰ ਦਿੱਤੇ reCAPTCHA ਚੁਣੌਤੀ ਖੇਤਰ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਕਰੋ।