Sectie 1: Informatie voor leden
Adres 2 / Richting 2
Sectie 2: Informatie van de aanvrager
Als u geen lid bent, geef dan de volgende informatie/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:
Adres 2 / Richting 2
Sectie 3: Informatie over klachten
(Opmerking: we moeten schriftelijke toestemming hebben om u in staat te stellen namens het lid te handelen.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).
Licht uw klacht toe. Voeg details toe, zoals / Explique su queja. Inclusief verdere informatie:
De naam van de zorgverlener die zorg zal of heeft verleend/El nombre del provenedor que brindó o brindara atención
De datum waarop het evenement plaatsvond/La fecha en la que tuvo lugar el evento
Het claim- of referentienummer voor de specifieke beslissing waarmee u het niet eens bent
De specifieke reden waarom u het niet eens bent met de beslissing/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
“Het California Department of Managed Health Care is verantwoordelijk voor het reguleren van zorgplannen. Als u een klacht heeft tegen uw gezondheidsplan, dient u eerst uw gezondheidsplan te bellen op: 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) en gebruik het klachtenproces van uw gezondheidsplan voordat u contact opneemt met de afdeling. Het gebruik van deze klachtenprocedure verbiedt geen mogelijke wettelijke rechten of rechtsmiddelen die voor u beschikbaar zijn. Als u hulp nodig heeft bij een klacht met betrekking tot een noodgeval, een klacht die niet naar tevredenheid is opgelost door uw gezondheidsplan, of een klacht die meer dan 30 dagen onopgelost is gebleven, kunt u de afdeling bellen voor hulp. Mogelijk komt u ook in aanmerking voor een Onafhankelijke Medische Beoordeling (IMR). Als u in aanmerking komt voor IMR, biedt het IMR-proces een onpartijdige beoordeling van medische beslissingen die zijn genomen door een gezondheidsplan met betrekking tot de medische noodzaak van een voorgestelde dienst of behandeling, dekkingsbeslissingen voor behandelingen die experimenteel of onderzoeksmatig van aard zijn en betalingsgeschillen voor spoedeisende of dringende medische diensten. De afdeling heeft ook een gratis telefoonnummer (1-888-466-2219) en TDD-lijn (1-877-688-9891) voor slechthorenden en slechthorenden. De website van de afdeling www.dmhc.ca.gov
Herziening door de Departamento de Atención Médica Administrada “El Departamento de Atención Médica Administrada de California heeft een responsabilisering van de reguliere vliegtuigen van de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Dit is een geldige reden voor het oplossen van een noodgeval, dat niet tot een bevredigend resultaat heeft geleid en dat op 30 dagen is opgelost. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Het is een cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión unarevisión de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisiones de cobertura de médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisiones de cobertura médicastomadaspor un plan de salud de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisiones de cobertura para tratamientos noodgeval of urgentie. Eldepartamento también tiene un número de telefono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) voor de persona's met auditieve problemen of de habla. Op de site van het departement, www.dmhc.ca.gov
