의학적 필요성 기준

임상 기준이라고도 알려진 Carelon Behavioral Health of California의 의학적 필요성 기준(MNC)은 행동 건강 진단을 받은 개인에게 서비스를 제공하는 최신 개발 사항을 반영하기 위해 최소한 매년 검토 및 업데이트됩니다. Carelon Behavioral Health of California의 품질 관리/활용 관리/사례 관리 위원회(QMUMCM)는 고객별 의료 필요성 기준 및 규제 요구 사항을 채택, 검토, 개정 및 승인합니다.

의학적 필요성 기준은 개별 계약 의무, 주/연방 요구 사항 및 회원 혜택 보장에 따라 다를 수 있습니다. 적절한 의료적 필요성 기준을 결정하려면 플랜 유형 및 요청하는 서비스 유형에 따라 다음을 지침으로 사용하십시오.

  1. 모든 메디케어 회원의 경우 메디케어 및 메디케이드(CMS) 국가 보장 결정(NCD) 또는 지역 보장 결정(LCD) 기준에 대한 관련 센터를 확인하십시오.
  2. Medicare 회원에 대한 CMS 기준이 없는 경우 Change Healthcare의 Interqual® 행동 건강 기준(MCG)이 적절할 것입니다.
    * 위의 1 또는 2에서 기준 세트를 찾을 수 없는 경우 예외:
    • 캘리포니아의 Carelon Behavioral Health의 의학적 필요성 기준 또는 관련 Elevance Clinical UM 지침을 사용하는 것이 적절할 수 있습니다.
  3. 럭셔리 행동 건강 서비스, 사용자 정의 기준은 종종 주 또는 계획/계약에 따라 다릅니다. 
    • 캘리포니아 상업 계획은 LOCUS, CALOCUS-CASII 또는 ECSII 기준을 활용합니다.
      * 현재 비영리 기준이 없기 때문에 상업용 요금제에는 예외가 있습니다.
      • InterQual® 행동 건강 기준 또는 Elevance Clinical UM 지침은 행동 건강 치료(BHT) 서비스에 활용됩니다.
      • MCG는 경두개 자기 자극(TMS) 서비스에 사용될 수 있습니다.
    • 캘리포니아 Medi-Cal 플랜은 다음을 활용합니다.
      • 전문 정신 건강 서비스(SMHS): 제목 9 캘리포니아 규정집
      • 비전문 정신 건강 서비스(NSMHS): 주의 모든 계획 서신에서 제공하는 최신 지침.
        * 현재 이용 가능한 비영리 기준이 없기 때문에 Medi-Cal 플랜에 대한 예외:
        • InterQual® 행동 건강 기준 또는 Elevance Clinical UM 지침은 행동 건강 치료(BHT) 서비스에 활용됩니다.
  4. 럭셔리 약물 남용 관련 서비스, 캘리포니아의 Carelon Behavioral Health는 모든 사업 부문에 대해 미국 중독 의학 협회(ASAM) 기준을 사용합니다.
    * Medicare 멤버십에 대한 예외:
    • InterQual® 행동 건강 기준(약물 남용 실험실 테스트) 및 NCD 기준(해독 및/또는 재활).

의학적 필요성 기준은 하이퍼링크를 통해 온라인으로 가능하면 언제든지 제공되며 요청 시 제공됩니다.

다음은 Carelon Behavioral Health of California가 의학적 필요성 결정을 내리기 위해 활용할 수 있는 기준 세트입니다.

  1. 메디케어 및 메디케이드 센터(CMS) 기준
    • 메디케어 보장 데이터베이스(MCD)에는 모든 국가 보장 결정(NCD) 및 지역 보장 결정(LCD)이 포함되어 있습니다.
    • 모든 Medicare 회원의 경우 먼저 관련 NCD 또는 LCD 기준을 확인하십시오.
  2. 사용자 정의 기준
    Custom Criteria는 네트워크 및 주별 의료 필요성 기준입니다.
    • 캘리포니아 상업 계획은 SB 855에 따라 LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII 기준 및 WPATH 치료 표준을 활용합니다. 이러한 기준과 관련된 추가 정보는 아래 교육 자료 섹션에서 확인할 수 있습니다.
    • 카운티 계약은 Title 9 캘리포니아 규정집을 활용합니다.
  3. 미국 중독의학회(ASAM) 기준
    • 미국 중독 의학 학회(ASAM) 기준은 약물 남용 치료에 중점을 둡니다. 
      미국 중독 의학 학회의 저작권 2015. 허가를 받아 재인쇄했습니다. 제XNUMX자는 ASAM의 사전 서면 동의 없이 이 문서의 전체 또는 일부를 어떤 형식이나 매체로도 복사할 수 없습니다.
    • 맞춤형 기준이 존재하지 않거나 약물 남용 실험실 테스트(InterQual® 행동 건강 기준에 있음)가 아닌 한, ASAM 기준은 약물 남용 치료 서비스에 대한 기준입니다.
    • ASAM 기준에 대한 자세한 내용은 다음을 참조하십시오. 환자 및 가족을 위한 ASAM 기준 소개
  4. 헬스케어의 InterQual ® 행동 건강 기준 변경
    • 별도로 명시된 맞춤 기준이 없는 한, Carelon Behavioral Health of California는 Change Healthcare의 InterQual® 행동 건강 의학적 필요성 기준을 사용합니다.
  5. Carelon Behavioral Health of California의 독점 의료 필요성 기준

교육 자료: 아래는 현재 교육 리소스에 대한 링크입니다. 자세한 내용은 다음 웹사이트를 방문하십시오.

아삼:

ECII:

LOCUS/CALOCUS-CASII:

24시간 이용 가능

Carelon Behavioral Health of California는 안정화 후 서비스를 포함하여 의학적으로 필요한 치료에 대한 시기적절한 승인을 얻기 위해 비계약 병원을 포함하되 이에 국한되지 않는 24시간 접근을 제공합니다. 도움이 필요하시면, Carelon Behavioral Health of California의 무료 연락처 정보를 보려면 여기를 클릭하십시오..

긍정 진술

  1. 모든 UM 및 CM 의사 결정은 치료 및 서비스의 적절성과 보장의 존재 여부에만 기반합니다. 진료 수준 기준이 지침으로 사용됩니다.
  2. 활용 목표를 준수하도록 장려하고 활용도가 낮은 것을 방지하기 위한 재정적 인센티브가 없습니다. UM 의사 결정에 관련된 개인의 불리한 결정 또는 지불 거부 횟수에 기반한 재정적 인센티브는 금지됩니다.
  3. Carelon Behavioral Health of California는 개인이 혜택 거부를 지지할 가능성에 근거하여 고용, 보상, 해고, 승진 또는 기타 유사한 문제에 관한 결정을 내리지 않습니다.
  4. 재정적 인센티브 금지는 건강 플랜과 건강 플랜 제공자 간에 설정된 재정적 인센티브에는 적용되지 않습니다.
  5. 이용 관리 직원은 보험 적용 또는 서비스의 거부를 발행하거나 부적절하게 제한하기 위해 이용/사례 관리 검토를 수행하는 데 관련된 실무자, 이용 검토자, 임상 치료 관리자, 의사 고문 또는 기타 개인에게 재정적 또는 기타 방식으로 보상하거나 인센티브를 제공하지 않습니다. 또는 특정 제공자/서비스에 대한 추천에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 계약/네트워크 관리 활동에 참여하는 직원을 포함하여 치료를 전환합니다.