홈 / 불만 양식 불만 양식 1 정보를 입력하십시오 2 세부사항 검토 3 문의하기 온라인으로 불만 사항을 제출하려면 아래 온라인 양식을 작성하고 다음을 클릭하십시오. 다음 보기 최종 제출 전에 검토합니다. 하드 카피 양식을 작성하려면 회원 페이지에서 고충 양식을 인쇄하십시오. / Si desea presentar su queja en línea, complete el siguiente Formulario en línea y haga clic en 다음 보기 (Siguiente) para revisarlo antes de la envirallo definitivamente. Si prefiere completar un Formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados. 절차에 대해 질문이 있는 경우 회원 카드에 있는 전화번호로 전화하거나 아래 플랜 번호를 사용하십시오. 계획 이름전화 번호 중앙 캘리포니아 건강 연합 - IHSS 1-800-808 중앙 캘리포니아 건강 연합- Medi-Cal 1-855-765 직원 보조 프로그램 1-800-228 오렌지 카운티 정신 건강 플랜 1-800-723 모든 요금제에 대한 TTY 1-800-735 섹션 1: 회원 정보 섹션 1: AFILIADO 정보 제공 회원 이름 / Nombre del affiliado 회원 이름을 입력하세요. 회원 생년월일 / Fecha de nacimiento del afiliado 형식: MM/DD/YYYY 회원의 생년월일을 입력하세요. 회원 ID 번호 / N.° de identificación del affiliado 회원 ID 번호를 입력하세요. 회원 전화번호 / N.° de teléfono del afiliado 회원 전화번호를 입력하세요. 형식: xxx-xxx-xxxx 주소/방향 회원 주소를 입력하세요. 주소 2 / 방향 2 시 / 시우다드 도시를 입력하세요. 주 / 에스타도 알라바마 알래스카 애리조나 아칸소 캘리포니아 콜로라도 코네티컷 델라웨어 컬럼비아 특별구 플로리다 주는 조지아 하와이 아이다 호 일리노이 인디애나 아이오와 캔자스 켄터키 루이지애나 메인 메릴랜드 매사추세츠 주 미시간 미네소타 미시시피 미주리 몬타나 네브라스카 네바다 뉴 햄프셔 뉴저지 뉴 멕시코 뉴욕 노스 캐롤라이나 노스 다코타 오하이오 오클라호마 오레곤 펜실베니아 로드 아일랜드 사우스 캐롤라이나 사우스 다코타 테네시 텍사스 유타 버몬트 버지니아의 워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다 웨스트 버지니아 위스콘신 와이오밍 주를 입력하세요. 우편번호/Código 우편 우편번호를 입력하세요. 섹션 2: 요청자 정보 SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL SOLICANTE 회원이 아닌 경우 다음 정보를 제공하십시오./Si usted no es el affiliado, brinde la siguiente información 너의 이름은 / Su nombre 당신의 이름을 입력 해주세요. 회원과의 관계 / Relacion con el affiliado 회원과의 관계를 입력하세요. 귀하의 전화 번호 / Su num. 텔레포노 형식: xxx-xxx-xxxx 전화번호를 입력하세요. 귀하의 주소 / Su dirección 주소를 입력하세요. 주소 2 / 방향 2 시 / 시우다드 귀하의 도시를 입력하십시오. 주 / 에스타도 알라바마 알래스카 애리조나 아칸소 캘리포니아 콜로라도 코네티컷 델라웨어 컬럼비아 특별구 플로리다 주는 조지아 하와이 아이다 호 일리노이 인디애나 아이오와 캔자스 켄터키 루이지애나 메인 메릴랜드 매사추세츠 주 미시간 미네소타 미시시피 미주리 몬타나 네브라스카 네바다 뉴 햄프셔 뉴저지 뉴 멕시코 뉴욕 노스 캐롤라이나 노스 다코타 오하이오 오클라호마 오레곤 펜실베니아 로드 아일랜드 사우스 캐롤라이나 사우스 다코타 테네시 텍사스 유타 버몬트 버지니아의 워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다 웨스트 버지니아 위스콘신 와이오밍 귀하의 주를 입력하십시오. 우편번호/Código 우편 우편번호를 입력하세요. 귀하는 회원의 대리인 또는 법적 보호자입니까? / ¿Es usted el Representativeante autorizado o 튜터 법적 델 가입? 예 / 시 아니 이 질문에 답해야 합니다. (참고: 회원을 대신하여 행동하려면 서면 승인이 있어야 합니다.) / (참고: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado). 섹션 3: 고충 정보 섹션 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA 귀하의 불만 사항을 설명해 주십시오. / Exlique su queja와 같은 세부정보를 포함합니다. 다음을 포함합니다: 치료를 제공하거나 제공한 제공자의 이름/El nombre del Provedor que brindó o brindará atención 이벤트가 발생한 날짜/La fecha en la que tuvo lugar el evento 귀하가 동의하지 않는 특정 결정에 대한 청구 또는 참조 번호/El número de reclamación o Referencia de la decisión especifica con la que no está de acuerdo 결정에 동의하지 않는 구체적인 이유/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión 세부 정보 / 세부 정보 세부정보를 입력하세요. 당신이 하고 싶은 행동 / Medida que le gustaría que se Implemente 발생하고 싶은 액션을 입력하세요. 이 문제는 내 건강에 심각한 위협이 되기 때문에 신속 검토를 요청합니다. 나는 불치병에 걸려 치료를 거부당했습니다. 관리보건부가 규제하는 사업의 경우: 1368.02 통지:“캘리포니아 관리 건강 관리부는 건강 관리 서비스 계획을 규제할 책임이 있습니다. 귀하의 건강 플랜에 대해 불만 사항이 있는 경우, 먼저 귀하의 건강 플랜에 다음 주소로 전화해야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 해당 부서에 연락하기 전에 건강 플랜의 고충 처리 절차를 이용하십시오. 이 고충 처리 절차를 이용한다고 해서 귀하가 이용할 수 있는 잠재적인 법적 권리나 구제책이 금지되는 것은 아닙니다. 응급 상황과 관련된 고충, 건강 플랜에서 만족스럽게 해결되지 않은 고충 또는 30일 이상 해결되지 않은 고충과 관련하여 도움이 필요한 경우 해당 부서에 전화하여 도움을 요청할 수 있습니다. 또한 IMR(독립 의료 심사)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 IMR 자격이 있는 경우, IMR 프로세스는 제안된 서비스 또는 치료의 의학적 필요성, 본질적으로 실험적이거나 조사 중인 치료에 대한 보장 결정, 응급 또는 긴급 의료 서비스. 부서도 가지고 있습니다 무료 전화번호(1-888-466-2219) 및 TDD 라인 (1-877-688-9891) 청각 및 언어 장애인을 위해. 학과 인터넷 홈페이지 www.dmhc.ca.gov 불만 사항 양식, IMR 신청서 및 지침이 온라인으로 제공됩니다.” 1368.02(b) 통지:“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. 계획을 세우는 데 도움이 되는 계획을 세우려면 계획을 세워야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho Legal ni recurso que le compatiblean. 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solictar asistencia. E posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente(IMR). Si cummple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud 존중심리, 서비스 투자에 대한 트라타미엔토프로푸에스토, 결정에 대한 결정 긴급 사태. Eldepartamento también tiene un numero de teléfono gratuito (1-888-466-2219) 이 우나 리네아 TDD(1-877-688-9891) para las personas con problem asauditivos o de habla. En el sitioweb del departmentamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará Formularios de quejas, Formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”. 절차에 대해 질문이 있는 경우 회원 카드에 있는 전화번호로 전화하거나 아래 플랜 번호를 사용하십시오. 계획 이름전화 번호 중앙 캘리포니아 건강 연합 - IHSS 1-800-808 중앙 캘리포니아 건강 연합- Medi-Cal 1-855-765 직원 보조 프로그램 1-800-228 오렌지 카운티 정신 건강 플랜 1-800-723 모든 요금제에 대한 TTY 1-800-735 제출하기 전에 정보를 검토하십시오. 이전 보기 돌아가서 수정하려면 양식 하단의 버튼을 누르십시오. 그렇지 않으면 클릭 문의하기 제출을 완료합니다. 섹션 1: 회원 정보 회원 이름 / Nombre del affiliado 회원 이름을 입력하세요. 회원 생년월일 / Fecha de nacimiento del afiliado 형식: MM/DD/YYYY 회원의 생년월일을 입력하세요. 회원 ID 번호 / N.° de identificación del affiliado 회원 ID 번호를 입력하세요. 회원 전화번호 / N.° de teléfono del afiliado 형식: xxx-xxx-xxxx 회원 전화번호를 입력하세요. 주소/방향 회원 주소를 입력하세요. 주소 2 / 방향 2 City 도시를 입력하세요. 주 정부 알라바마 알래스카 애리조나 아칸소 캘리포니아 콜로라도 코네티컷 델라웨어 컬럼비아 특별구 플로리다 주는 조지아 하와이 아이다 호 일리노이 인디애나 아이오와 캔자스 켄터키 루이지애나 메인 메릴랜드 매사추세츠 주 미시간 미네소타 미시시피 미주리 몬타나 네브라스카 네바다 뉴 햄프셔 뉴저지 뉴 멕시코 뉴욕 노스 캐롤라이나 노스 다코타 오하이오 오클라호마 오레곤 펜실베니아 로드 아일랜드 사우스 캐롤라이나 사우스 다코타 테네시 텍사스 유타 버몬트 버지니아의 워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다 웨스트 버지니아 위스콘신 와이오밍 주를 입력하세요. 지퍼 우편번호를 입력하세요. 섹션 2: 요청자 정보 회원이 아닌 경우 다음 정보를 제공하십시오./Si usted no es el affiliado, brinde la siguiente información 너의 이름은 / Su nombre 당신의 이름을 입력 해주세요. 회원과의 관계 / Relacion con el affiliado 회원과의 관계를 입력하세요. 귀하의 전화 번호 / Su num. 텔레포노 형식: xxx-xxx-xxxx 전화번호를 입력하세요. 귀하의 주소 / Su dirección 주소를 입력하세요. 주소 2 / 방향 2 City 귀하의 도시를 입력하십시오. 주 정부 알라바마 알래스카 애리조나 아칸소 캘리포니아 콜로라도 코네티컷 델라웨어 컬럼비아 특별구 플로리다 주는 조지아 하와이 아이다 호 일리노이 인디애나 아이오와 캔자스 켄터키 루이지애나 메인 메릴랜드 매사추세츠 주 미시간 미네소타 미시시피 미주리 몬타나 네브라스카 네바다 뉴 햄프셔 뉴저지 뉴 멕시코 뉴욕 노스 캐롤라이나 노스 다코타 오하이오 오클라호마 오레곤 펜실베니아 로드 아일랜드 사우스 캐롤라이나 사우스 다코타 테네시 텍사스 유타 버몬트 버지니아의 워싱턴주의 NHPI 커뮤니티 구성원을 대상으로 발생한 사건입니다 웨스트 버지니아 위스콘신 와이오밍 귀하의 주를 입력하십시오. 지퍼 우편번호를 입력하세요. 귀하는 회원의 대리인 또는 법적 보호자입니까? / ¿Es usted el Representativeante autorizado o 튜터 법적 델 가입? 가능 아니 이 질문에 답해야 합니다. 섹션 3: 고충 정보 (참고: 회원을 대신하여 행동하려면 서면 승인이 있어야 합니다.) / (참고: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado). 귀하의 불만 사항을 설명해 주십시오. / Exlique su queja와 같은 세부정보를 포함합니다. 다음을 포함합니다: 치료를 제공하거나 제공한 제공자의 이름/El nombre del Provedor que brindó o brindará atención 이벤트가 발생한 날짜/La fecha en la que tuvo lugar el evento 귀하가 동의하지 않는 특정 결정에 대한 청구 또는 참조 번호/El número de reclamación o Referencia de la decisión especifica con la que no está de acuerdo 결정에 동의하지 않는 구체적인 이유/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión 세부 정보 / 세부 정보 세부정보를 입력하세요. 당신이 하고 싶은 행동 / Medida que le gustaría que se Implemente 발생하고 싶은 액션을 입력하세요. 이 문제는 내 건강에 심각한 위협이 되기 때문에 신속 검토를 요청합니다. 나는 불치병에 걸려 치료를 거부당했습니다. “캘리포니아 관리 건강 관리부는 건강 관리 서비스 계획을 규제할 책임이 있습니다. 귀하의 건강 플랜에 대해 불만 사항이 있는 경우, 먼저 귀하의 건강 플랜에 다음 주소로 전화해야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 해당 부서에 연락하기 전에 건강 플랜의 고충 처리 절차를 이용하십시오. 이 고충 처리 절차를 이용한다고 해서 귀하가 이용할 수 있는 잠재적인 법적 권리나 구제책이 금지되는 것은 아닙니다. 응급 상황과 관련된 고충, 건강 플랜에서 만족스럽게 해결되지 않은 고충 또는 30일 이상 해결되지 않은 고충과 관련하여 도움이 필요한 경우 해당 부서에 전화하여 도움을 요청할 수 있습니다. 또한 IMR(독립 의료 심사)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 IMR 자격이 있는 경우, IMR 프로세스는 제안된 서비스 또는 치료의 의학적 필요성, 본질적으로 실험적이거나 조사 중인 치료에 대한 보장 결정, 응급 또는 긴급 의료 서비스. 부서도 가지고 있습니다 무료 전화번호(1-888-466-2219) 및 TDD 라인 (1-877-688-9891) 청각 및 언어 장애인을 위해. 학과 인터넷 홈페이지 www.dmhc.ca.gov 불만 사항 양식, IMR 신청서 및 지침이 온라인으로 제공됩니다.” Revision por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. 계획을 세우는 데 도움이 되는 계획을 세우려면 계획을 세워야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho Legal ni recurso que le compatiblean. 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solictar asistencia. E posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente(IMR). Si cummple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud 존중심리, 서비스 투자에 대한 트라타미엔토프로푸에스토, 결정에 대한 결정 긴급 사태. Eldepartamento también tiene un numero de teléfono gratuito (1-888-466-2219) 이 우나 리네아 TDD(1-877-688-9891) para las personas con problem asauditivos o de habla. En el sitioweb del departmentamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará Formularios de quejas, Formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”. 위의 reCAPTCHA 챌린지 필드를 작성하십시오. 귀하의 양식이 성공적으로 작성되었습니다.다음 영업일이 끝날 때까지 해결되지 않은 고충의 경우 역일 기준 오(5)일 이내에 고충 접수 확인서를 보내드립니다. 우리는 접수 후 삼십(30) 역일 이내에 불만 사항에 대한 해결책으로 서면으로 응답할 것입니다. 다른 항목 제출 제출에 실패했습니다.항목을 확인하고 다시 시도하십시오. 이 오류가 계속 발생하면 지원팀에 문의하세요.
