불만 양식

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2 세부사항 검토
3 문의하기

온라인으로 불만 사항을 제출하려면 아래 온라인 양식을 작성하고 다음을 클릭하십시오. 다음 최종 제출 전에 검토합니다. 하드 카피 양식을 작성하려면 회원 페이지에서 고충 양식을 인쇄하십시오. / Si desea presentar su queja en línea, complete el siguiente Formulario en línea y haga clic en 다음 (Siguiente) para revisarlo antes de la envirallo definitivamente. Si prefiere completar un Formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

절차에 대해 질문이 있는 경우 다음으로 문의하십시오. 1-800-228-1286. / Si Tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.

섹션 1: 회원 정보
섹션 1: AFILIADO 정보 제공

회원 이름을 입력하세요.
형식: MM/DD/YYYY
회원의 생년월일을 입력하세요.
회원 ID 번호를 입력하세요.
회원 전화번호를 입력하세요.
형식: xxx-xxx-xxxx
회원 주소를 입력하세요.
도시를 입력하세요.
주를 입력하세요.
우편번호를 입력하세요.

섹션 2: 요청자 정보
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL SOLICANTE

회원이 아닌 경우 다음 정보를 제공하십시오./Si usted no es el affiliado, brinde la siguiente información

당신의 이름을 입력 해주세요.
회원과의 관계를 입력하세요.
형식: xxx-xxx-xxxx
전화번호를 입력하세요.
주소를 입력하세요.
귀하의 도시를 입력하십시오.
귀하의 주를 입력하십시오.
우편번호를 입력하세요.
귀하는 회원의 대리인 또는 법적 보호자입니까? / ¿Es usted el Representativeante autorizado o 튜터 법적 델 가입?
이 질문에 답해야 합니다.

(참고: 회원을 대신하여 행동하려면 서면 승인이 있어야 합니다.) / (참고: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).


섹션 3: 고충 정보
섹션 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA

귀하의 불만 사항을 설명해 주십시오. / Exlique su queja와 같은 세부정보를 포함합니다. 다음을 포함합니다:

  • 치료를 제공하거나 제공한 제공자의 이름/El nombre del Provedor que brindó o brindará atención
  • 이벤트가 발생한 날짜/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • 귀하가 동의하지 않는 특정 결정에 대한 청구 또는 참조 번호/El número de reclamación o Referencia de la decisión especifica con la que no está de acuerdo
  • 결정에 동의하지 않는 구체적인 이유/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
세부정보를 입력하세요.
발생하고 싶은 액션을 입력하세요.
 

1368.02 통지:
“캘리포니아 관리 건강 관리부는 건강 관리 서비스 계획을 규제할 책임이 있습니다. 귀하의 건강 플랜에 대해 불만 사항이 있는 경우, 먼저 귀하의 건강 플랜에 다음 주소로 전화해야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 해당 부서에 연락하기 전에 건강 플랜의 고충 처리 절차를 이용하십시오. 이 고충 처리 절차를 이용한다고 해서 귀하가 이용할 수 있는 잠재적인 법적 권리나 구제책이 금지되는 것은 아닙니다. 응급 상황과 관련된 고충, 건강 플랜에서 만족스럽게 해결되지 않은 고충 또는 30일 이상 해결되지 않은 고충과 관련하여 도움이 필요한 경우 해당 부서에 전화하여 도움을 요청할 수 있습니다. 또한 IMR(독립 의료 심사)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 IMR 자격이 있는 경우, IMR 프로세스는 제안된 서비스 또는 치료의 의학적 필요성, 본질적으로 실험적이거나 조사 중인 치료에 대한 보장 결정, 응급 또는 긴급 의료 서비스. 부서도 가지고 있습니다 무료 전화번호(1-888-466-2219) 및 TDD 라인 (1-877-688-9891) 청각 및 언어 장애인을 위해. 학과 인터넷 홈페이지 www.dmhc.ca.gov 불만 사항 양식, IMR 신청서 및 지침이 온라인으로 제공됩니다.”

1368.02(b) 통지:
“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. 계획을 세우는 데 도움이 되는 계획을 세우려면 계획을 세워야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho Legal ni recurso que le compatiblean. 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solictar asistencia. E posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente(IMR). Si cummple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud 존중심리, 서비스 투자에 대한 트라타미엔토프로푸에스토, 결정에 대한 결정 긴급 사태. Eldepartamento también tiene un numero de teléfono gratuito (1-888-466-2219) 이 우나 리네아 TDD(1-877-688-9891) para las personas con problem asauditivos o de habla. En el sitioweb del departmentamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará Formularios de quejas, Formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

절차에 대해 질문이 있는 경우 다음으로 문의하십시오. 1-800-228-1286. / Si Tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.

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섹션 1: 회원 정보

회원 이름을 입력하세요.
형식: MM/DD/YYYY
회원의 생년월일을 입력하세요.
회원 ID 번호를 입력하세요.
형식: xxx-xxx-xxxx
회원 전화번호를 입력하세요.
회원 주소를 입력하세요.
도시를 입력하세요.
주를 입력하세요.
우편번호를 입력하세요.

섹션 2: 요청자 정보

회원이 아닌 경우 다음 정보를 제공하십시오./Si usted no es el affiliado, brinde la siguiente información

당신의 이름을 입력 해주세요.
회원과의 관계를 입력하세요.
형식: xxx-xxx-xxxx
전화번호를 입력하세요.
주소를 입력하세요.
귀하의 도시를 입력하십시오.
귀하의 주를 입력하십시오.
우편번호를 입력하세요.
귀하는 회원의 대리인 또는 법적 보호자입니까? / ¿Es usted el Representativeante autorizado o 튜터 법적 델 가입?
이 질문에 답해야 합니다.

섹션 3: 고충 정보

(참고: 회원을 대신하여 행동하려면 서면 승인이 있어야 합니다.) / (참고: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).

귀하의 불만 사항을 설명해 주십시오. / Exlique su queja와 같은 세부정보를 포함합니다. 다음을 포함합니다:

  • 치료를 제공하거나 제공한 제공자의 이름/El nombre del Provedor que brindó o brindará atención
  • 이벤트가 발생한 날짜/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • 귀하가 동의하지 않는 특정 결정에 대한 청구 또는 참조 번호/El número de reclamación o Referencia de la decisión especifica con la que no está de acuerdo
  • 결정에 동의하지 않는 구체적인 이유/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
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발생하고 싶은 액션을 입력하세요.
 

“캘리포니아 관리 건강 관리부는 건강 관리 서비스 계획을 규제할 책임이 있습니다. 귀하의 건강 플랜에 대해 불만 사항이 있는 경우, 먼저 귀하의 건강 플랜에 다음 주소로 전화해야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) 해당 부서에 연락하기 전에 건강 플랜의 고충 처리 절차를 이용하십시오. 이 고충 처리 절차를 이용한다고 해서 귀하가 이용할 수 있는 잠재적인 법적 권리나 구제책이 금지되는 것은 아닙니다. 응급 상황과 관련된 고충, 건강 플랜에서 만족스럽게 해결되지 않은 고충 또는 30일 이상 해결되지 않은 고충과 관련하여 도움이 필요한 경우 해당 부서에 전화하여 도움을 요청할 수 있습니다. 또한 IMR(독립 의료 심사)을 받을 자격이 있을 수도 있습니다. 귀하가 IMR 자격이 있는 경우, IMR 프로세스는 제안된 서비스 또는 치료의 의학적 필요성, 본질적으로 실험적이거나 조사 중인 치료에 대한 보장 결정, 응급 또는 긴급 의료 서비스. 부서도 가지고 있습니다 무료 전화번호(1-888-466-2219) 및 TDD 라인 (1-877-688-9891) 청각 및 언어 장애인을 위해. 학과 인터넷 홈페이지 www.dmhc.ca.gov 불만 사항 양식, IMR 신청서 및 지침이 온라인으로 제공됩니다.”

Revision por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. 계획을 세우는 데 도움이 되는 계획을 세우려면 계획을 세워야 합니다. 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho Legal ni recurso que le compatiblean. 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solictar asistencia. E posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente(IMR). Si cummple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud 존중심리, 서비스 투자에 대한 트라타미엔토프로푸에스토, 결정에 대한 결정 긴급 사태. Eldepartamento también tiene un numero de teléfono gratuito (1-888-466-2219) 이 우나 리네아 TDD(1-877-688-9891) para las personas con problem asauditivos o de habla. En el sitioweb del departmentamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará Formularios de quejas, Formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

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