លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត

Carelon Behavioral Health of California's Medical Necessity Criteria (MNC) ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យគ្លីនិកត្រូវបានពិនិត្យ និងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពយ៉ាងហោចណាស់ជារៀងរាល់ឆ្នាំ ដើម្បីធានាថាពួកគេឆ្លុះបញ្ចាំងពីការវិវត្តចុងក្រោយបំផុតក្នុងការបម្រើបុគ្គលដែលមានការវិនិច្ឆ័យសុខភាពអាកប្បកិរិយា។ Carelon Behavioral Health នៃការគ្រប់គ្រងគុណភាព/ការប្រើប្រាស់/គណៈកម្មាធិការគ្រប់គ្រងករណី (QMUMCM) របស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា អនុម័ត ពិនិត្យ កែសម្រួល និងអនុម័តលើលក្ខខណ្ឌចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តក្នុងមួយអតិថិជន និងតម្រូវការបទប្បញ្ញត្តិ។

លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តអាចប្រែប្រួលទៅតាមកាតព្វកិច្ចកិច្ចសន្យាបុគ្គល តម្រូវការរដ្ឋ/សហព័ន្ធ និងការធានារ៉ាប់រងអត្ថប្រយោជន៍សមាជិក។ ដើម្បីកំណត់លក្ខខណ្ឌចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តត្រឹមត្រូវ សូមប្រើខាងក្រោមជាការណែនាំដោយផ្អែកលើប្រភេទគម្រោង និងប្រភេទនៃសេវាកម្មដែលត្រូវបានស្នើសុំ៖

1. សម្រាប់សមាជិក Medicare ទាំងអស់ កំណត់អត្តសញ្ញាណមជ្ឈមណ្ឌលពាក់ព័ន្ធសម្រាប់ Medicare និង Medicaid (CMS) ការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងជាតិ (NCD) ឬលក្ខខណ្ឌកំណត់ការធានារ៉ាប់រងក្នុងតំបន់ (LCD) ។
2. ប្រសិនបើគ្មានលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ CMS សម្រាប់សមាជិក Medicare ទេនោះ Change Healthcare's Interqual® Behavioral Health Criteria ឬ MCG នឹងសមស្រប។
   * ករណីលើកលែង ប្រសិនបើលក្ខខណ្ឌកំណត់មិនត្រូវបានរកឃើញក្នុង 1 ឬ 2 ខាងលើ៖
   • ទាំងសុខភាពអាកប្បកិរិយារបស់ Carelon នៃលក្ខខណ្ឌចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តរបស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬគោលការណ៍ណែនាំរបស់គ្លីនិក Elevance Clinical UM អាចសមស្របក្នុងការប្រើប្រាស់។
3. សម្រាប់ សេវាសុខភាពអាកប្បកិរិយាលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យផ្ទាល់ខ្លួនជារឿយៗជារដ្ឋ ឬផែនការ/កិច្ចសន្យាជាក់លាក់៖ 
   • ផែនការពាណិជ្ជកម្មរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រើប្រាស់លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ LOCUS, CALOCUS-CASII ឬ ECSII ។
     * ករណីលើកលែងសម្រាប់ផែនការពាណិជ្ជកម្ម ដោយសារមិនមានលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យមិនរកប្រាក់ចំណេញនាពេលបច្ចុប្បន្ននេះ៖
     • លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសុខភាពអាកប្បកិរិយា InterQual® ឬ Elevance Clinical UM Guidelines ត្រូវបានប្រើប្រាស់សម្រាប់សេវាព្យាបាលសុខភាពអាកប្បកិរិយា (BHT)។
     • MCG អាចត្រូវបានប្រើប្រាស់សម្រាប់សេវាកម្ម Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
   • California Medi-Cal Plans ប្រើប្រាស់៖
     • សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស (SMHS)៖ ចំណងជើង 9 ក្រមច្បាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា
     • សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តមិនពិសេស (NSMHS)៖ ការណែនាំបច្ចុប្បន្នបំផុតដែលផ្តល់ដោយលិខិតផែនការទាំងអស់របស់រដ្ឋ.
       * ករណីលើកលែងសម្រាប់គម្រោង Medi-Cal ដោយសារតែមិនមានលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យមិនរកប្រាក់ចំណេញនាពេលបច្ចុប្បន្ននេះ៖
       • លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសុខភាពអាកប្បកិរិយា InterQual® ឬ Elevance Clinical UM Guidelines ត្រូវបានប្រើប្រាស់សម្រាប់សេវាព្យាបាលសុខភាពអាកប្បកិរិយា (BHT)។
4. សម្រាប់ សេវាកម្មទាក់ទងនឹងការប្រើប្រាស់សារធាតុ, Carelon Behavioral Health of California ប្រើប្រាស់លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ American Society of Addiction Medicine (ASAM) សម្រាប់គ្រប់អាជីវកម្មទាំងអស់។
   * ករណីលើកលែងសម្រាប់សមាជិកភាព Medicare៖
   • លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសុខភាពអាកប្បកិរិយា InterQual® (ការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ប្រើប្រាស់សារធាតុ) និងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ NCD (ការបន្សាបជាតិពុល និង/ឬ ការស្តារនីតិសម្បទា)។

លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តមាននៅលើអ៊ីនធឺណិតតាមរយៈតំណខ្ពស់នៅពេលណាដែលអាចធ្វើទៅបាន ហើយអាចរកបានតាមការស្នើសុំ។

ខាងក្រោមនេះគឺជាលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យដែលបានកំណត់ សុខភាពអាកប្បកិរិយារបស់ Carelon នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាអាចប្រើប្រាស់ដើម្បីកំណត់តម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ៖

1. មជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់ Medicare និង Medicaid (CMS) លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ
   • មូលដ្ឋានទិន្នន័យធានារ៉ាប់រង Medicare (MCD) មានការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងជាតិទាំងអស់ (NCDs) និងការកំណត់ការធានារ៉ាប់រងក្នុងតំបន់ (LCDs)។
   • សម្រាប់សមាជិក Medicare ទាំងអស់ សូមកំណត់អត្តសញ្ញាណ NCD ឬ LCD ដែលពាក់ព័ន្ធជាមុនសិន។
2. លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យផ្ទាល់ខ្លួន
   លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យផ្ទាល់ខ្លួនគឺជាបណ្តាញ- និងលក្ខខណ្ឌចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រជាក់លាក់របស់រដ្ឋ។
   • ផែនការពាណិជ្ជកម្មរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាប្រើប្រាស់លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ LOCUS/CALOCUS- CASII/ECSII និងស្តង់ដារការថែទាំ WPATH ដោយអនុលោមតាម SB 855។ ព័ត៌មានបន្ថែមទាក់ទងនឹងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យទាំងនេះអាចរកបាននៅក្នុងផ្នែកធនធានអប់រំខាងក្រោម។
     • LOCUS/CALOCUS- CASII៖ https://www.communitypsychiatry.org
     • ECSII៖ https://www.aacap.org
   • កិច្ចសន្យាខោនធីប្រើប្រាស់ចំណងជើងទី 9 ក្រមច្បាប់កាលីហ្វ័រញ៉ា។
     • កាលីហ្វញ៉ា Medi-Cal សម្រាប់សេវាមន្ទីរពេទ្យអ្នកជំងឺផ្លូវចិត្ត និងសេវាមណ្ឌលសុខភាពផ្លូវចិត្ត-រដ្ឋ (MH- IP) [1820.205]៖ DHCS- សម្រាកព្យាបាលនៅមន្ទីរពេទ្យ
     • ចំណងជើង 9 ក្រមនៃបទប្បញ្ញត្តិរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ជំពូកទី 11 សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តឯកទេស Medi-Cal៖ DHCS- សុខភាពផ្លូវចិត្តពិសេស
     • ចំណងជើង 9 ក្រមនៃបទប្បញ្ញត្តិរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ជំពូកទី 11 សេវាសុខភាពផ្លូវចិត្តដែលមិនមែនជាពិសេសរបស់ Medi-Cal៖ DHCS- សុខភាពផ្លូវចិត្តមិនពិសេស (APL 22-006)
3. លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃសមាគមថ្នាំញៀនអាមេរិក (ASAM)
   • លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃសមាគមថ្នាំញៀនអាមេរិក (ASAM) ផ្តោតលើការព្យាបាលការប្រើប្រាស់សារធាតុញៀន។ 
     រក្សាសិទ្ធិឆ្នាំ 2015 ដោយសមាគមន៍ថ្នាំញៀនអាមេរិក។ បោះពុម្ពឡើងវិញដោយមានការអនុញ្ញាត។ គ្មានភាគីទីបីអាចចម្លងឯកសារនេះទាំងស្រុង ឬមួយផ្នែកក្នុងទម្រង់ ឬមធ្យោបាយណាមួយដោយគ្មានការយល់ព្រមជាលាយលក្ខណ៍អក្សរជាមុនពី ASAM ឡើយ។
   • លុះត្រាតែមានលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យផ្ទាល់ខ្លួន ឬសម្រាប់ការធ្វើតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ប្រើប្រាស់សារធាតុ (ដែលត្រូវបានរកឃើញនៅក្នុងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសុខភាពអាកប្បកិរិយាInterQual®) លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ ASAM គឺជាលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់សេវាព្យាបាលការប្រើប្រាស់សារធាតុញៀន។
   • សម្រាប់ព័ត៌មានអំពីលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ ASAM សូមមើលទំព័រ សេចក្តីណែនាំអំពីលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ ASAM សម្រាប់អ្នកជំងឺ និងគ្រួសារ
4. ផ្លាស់ប្តូរលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសុខភាពអាកប្បកិរិយា InterQual ® របស់ការថែទាំសុខភាព
   • លុះត្រាតែមានសំណុំលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យផ្ទាល់ខ្លួនដែលត្រូវបានកត់សម្គាល់ផ្សេងពីនេះ សុខភាពអាកប្បកិរិយារបស់ Carelon នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រើប្រាស់លក្ខខណ្ឌចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រសុខភាពអាកប្បកិរិយា InterQual® របស់ Change Healthcare ។
5. Carelon Behavioral Health នៃលក្ខខណ្ឌចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រដែលមានកម្មសិទ្ធិរបស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា

ធនធានអប់រំ៖ ខាងក្រោមនេះគឺជាតំណភ្ជាប់ទៅកាន់ធនធានបណ្តុះបណ្តាលបច្ចុប្បន្ន។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រទាំងនេះ៖

អាសាម៖

• កាលបរិច្ឆេទបណ្តុះបណ្តាល ASAM

ECSII៖

• កាលបរិច្ឆេទបណ្តុះបណ្តាល AACP

LOCUS/CALOCUS-CASII៖

• កាលបរិច្ឆេទហ្វឹកហាត់ Deerfield
• មគ្គុទ្ទេសក៍អ្នកជម្ងឺ និងគ្រួសារ
• សមាជិក និងអ្នកផ្តល់សេវាអាចចូលប្រើលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ LOCUS/CALOCUS-CASII ពេញលេញដោយប្រើតំណភ្ជាប់ខាងក្រោម និងព័ត៌មានចូល៖
  • https://www.locusreporter.com/login.asp
  • ឈ្មោះអ្នកប្រើប្រាស់៖ Beacon3
  • ពាក្យសម្ងាត់៖ BeaconLOCUS3

ការចូលប្រើ 24 ម៉ោង។

Carelon Behavioral Health នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាផ្តល់នូវការចូលប្រើប្រាស់ 24 ម៉ោង រួមទាំង ប៉ុន្តែមិនកំណត់ចំពោះមន្ទីរពេទ្យដែលមិនចុះកិច្ចសន្យា ដើម្បីទទួលបានការអនុញ្ញាតទាន់ពេលវេលាសម្រាប់ការថែទាំចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ រួមទាំងសេវាក្រោយស្ថេរភាព។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយ, សូមចុចទីនេះសម្រាប់ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង Carelon Behavioral Health នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា.

សេចក្តីថ្លែងការណ៍បញ្ជាក់

1. រាល់ការសម្រេចចិត្តរបស់ UM និង CM គឺផ្អែកតែលើភាពសមស្របនៃការថែទាំ និងសេវាកម្ម និងអត្ថិភាពនៃការធានារ៉ាប់រង។ កម្រិតនៃលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យនៃការថែទាំត្រូវបានប្រើជាការណែនាំ។
2. មិនមានការលើកទឹកចិត្តផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុដើម្បីលើកទឹកចិត្តឱ្យមានការប្រកាន់ខ្ជាប់នូវគោលដៅនៃការប្រើប្រាស់ និងរារាំងការប្រើប្រាស់មិនគ្រប់គ្រាន់នោះទេ។ ការលើកទឹកចិត្តផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុដោយផ្អែកលើចំនួននៃការសម្រេចចិត្តមិនល្អ ឬការបដិសេធនៃការទូទាត់ដែលធ្វើឡើងដោយបុគ្គលណាម្នាក់ដែលពាក់ព័ន្ធនឹងការសម្រេចចិត្តរបស់ UM ត្រូវបានហាមឃាត់។
3. Carelon Behavioral Health នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាមិនធ្វើការសម្រេចចិត្តទាក់ទងនឹងការជួល សំណង ការបញ្ឈប់ ការផ្សព្វផ្សាយ ឬបញ្ហាស្រដៀងគ្នាផ្សេងទៀតទាក់ទងនឹងបុគ្គលណាមួយដោយផ្អែកលើលទ្ធភាពដែលបុគ្គលនោះនឹងគាំទ្រការបដិសេធអត្ថប្រយោជន៍។
4. ការហាមឃាត់ការលើកទឹកចិត្តផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុមិនអនុវត្តចំពោះការលើកទឹកចិត្តផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុដែលបានបង្កើតឡើងរវាងផែនការសុខភាពនិងអ្នកផ្តល់ផែនការសុខភាពនោះទេ។
5. បុគ្គលិកគ្រប់គ្រងការប្រើប្រាស់ដោយមិនផ្តល់រង្វាន់ ឬការលើកទឹកចិត្ត ទាំងផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុ ឬផ្សេងទៀត អ្នកអនុវត្ត អ្នកត្រួតពិនិត្យការប្រើប្រាស់ អ្នកគ្រប់គ្រងផ្នែកថែទាំព្យាបាល ទីប្រឹក្សាគ្រូពេទ្យ ឬបុគ្គលផ្សេងទៀតដែលពាក់ព័ន្ធក្នុងការធ្វើការត្រួតពិនិត្យការប្រើប្រាស់/ការគ្រប់គ្រងករណី សម្រាប់ការចេញការបដិសេធលើការធានារ៉ាប់រង ឬសេវាកម្ម ឬការដាក់កម្រិតមិនសមរម្យ។ ឬការបង្វែរការយកចិត្តទុកដាក់ រួមទាំងបុគ្គលិកដែលចូលរួមក្នុងសកម្មភាពចុះកិច្ចសន្យា/ការគ្រប់គ្រងបណ្តាញដែលអាចមានឥទ្ធិពលលើការបញ្ជូនទៅកាន់អ្នកផ្តល់សេវា/សេវាកម្មជាក់លាក់។