ផ្នែកទី 1៖ ព័ត៌មានសមាជិក
ផ្នែកទី 2៖ ព័ត៌មានអ្នកស្នើសុំ
ប្រសិនបើអ្នកមិនមែនជាសមាជិក សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោម/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información៖
ផ្នែកទី 3៖ ព័ត៌មានអំពីបណ្តឹងសារទុក្ខ
(ចំណាំ៖ យើងត្រូវតែមានការអនុញ្ញាតជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកធ្វើសកម្មភាពក្នុងនាមសមាជិក។) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)។
សូមពន្យល់ពីទុក្ខសោករបស់អ្នក។ រួមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិតដូចជា / Explique su queja ។ រួមបញ្ចូល como los siguientes:
- ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវាដែលនឹង ឬបានផ្តល់ការថែទាំ/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
- កាលបរិច្ឆេទដែលព្រឹត្តិការណ៍នេះបានកើតឡើង / La fecha en la que tuvo lugar el evento
- ការទាមទារ ឬលេខយោងសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តជាក់លាក់ដែលអ្នកមិនយល់ស្របជាមួយ/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
- ហេតុផលជាក់លាក់ដែលអ្នកមិនយល់ព្រមជាមួយការសម្រេចចិត្ត/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
“នាយកដ្ឋានថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ទទួលខុសត្រូវក្នុងការគ្រប់គ្រងផែនការសេវាថែទាំសុខភាព។ ប្រសិនបើអ្នកមានការតវ៉ាប្រឆាំងនឹងគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក អ្នកគួរតែទូរស័ព្ទទៅគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកជាមុនសិន 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) និងប្រើប្រាស់ដំណើរការសារទុក្ខរបស់គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក មុនពេលទាក់ទងទៅនាយកដ្ឋាន។ ការប្រើប្រាស់នីតិវិធីសារទុក្ខនេះមិនហាមឃាត់សិទ្ធិស្របច្បាប់ ឬដំណោះស្រាយដែលអាចមានសម្រាប់អ្នកទេ។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយជាមួយសារទុក្ខដែលពាក់ព័ន្ធនឹងការសង្គ្រោះបន្ទាន់ បណ្តឹងសារទុក្ខដែលមិនត្រូវបានដោះស្រាយដោយគាប់ចិត្តដោយគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក ឬសារទុក្ខដែលនៅតែមិនទាន់ដោះស្រាយអស់រយៈពេលជាង 30 ថ្ងៃ អ្នកអាចទូរស័ព្ទទៅនាយកដ្ឋានសម្រាប់ជំនួយ។ អ្នកក៏អាចមានសិទ្ធិទទួលបានការពិនិត្យសុខភាពឯករាជ្យ (IMR) ផងដែរ។ ប្រសិនបើអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបាន IMR ដំណើរការ IMR នឹងផ្តល់នូវការពិនិត្យឡើងវិញដោយមិនលំអៀងនៃការសម្រេចចិត្តផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលធ្វើឡើងដោយផែនការសុខភាពដែលទាក់ទងនឹងតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តនៃសេវាកម្មឬការព្យាបាលដែលបានស្នើឡើង ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ការព្យាបាលដែលមានលក្ខណៈពិសោធន៍ ឬការស៊ើបអង្កេតនៅក្នុងធម្មជាតិ និងជម្លោះការទូទាត់សម្រាប់ សេវាវេជ្ជសាស្រ្តបន្ទាន់ ឬបន្ទាន់។ នាយកដ្ឋានក៏មាន លេខទូរស័ព្ទឥតគិតថ្លៃ (1-888-466-2219) និង បន្ទាត់ TDD (1-877-688-9891) សម្រាប់អ្នកពិការការស្តាប់ និងការនិយាយ។ គេហទំព័រអ៊ីនធឺណិតរបស់នាយកដ្ឋាន www.dmhc.ca.gov មានទម្រង់ពាក្យបណ្ដឹង ទម្រង់ពាក្យសុំ IMR និងការណែនាំតាមអ៊ីនធឺណិត។
Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica ។ Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento ។ La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan ។ Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia ។ Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR) ។ Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde servicóspores paradés de la servicios paradicos Emergency o de urgencia ។ Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (១-២-៣-៤) y una linea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla ។ អ៊ិន អេល ស៊ីទីយ៉ូ វេប ដេ ដេប៉ាមេនតូ, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”។
