ទម្រង់សារទុក្ខ

1 បញ្ចូលព័ត៌មាន
2 ពិនិត្យព័ត៌មានលម្អិត
3 សូមចុចបញ្ចូន

ប្រសិនបើអ្នកចង់ដាក់ពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកតាមអ៊ីនធឺណិត សូមបំពេញទម្រង់បែបបទតាមអ៊ីនធឺណិតខាងក្រោម ហើយចុច បន្ទាប់ ដើម្បីពិនិត្យមុនពេលដាក់ស្នើចុងក្រោយ។ ប្រសិនបើអ្នកចង់បំពេញទម្រង់បែបបទច្បាប់ចម្លងរឹង សូមបោះពុម្ពទម្រង់បែបបទតវ៉ានៅលើទំព័រសមាជិក។ / Si desea presentar su queja en línea, ពេញលេញ el siguiente formulario en línea y haga clic en បន្ទាប់ (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente ។ Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados ។

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយអំពីដំណើរការនេះ សូមទាក់ទងមកយើងខ្ញុំតាមរយៈ 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.


ផ្នែកទី 1៖ ព័ត៌មានសមាជិក
វគ្គទី 1៖ ពត៌មាន ដេល អាហ្វីលីយ៉ាដូ


សូមបញ្ចូលឈ្មោះសមាជិក។
ទម្រង់៖ MM/DD/YYYY
សូមបញ្ចូលថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់សមាជិក។
សូមបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក #។
សូមបញ្ចូលលេខទូរស័ព្ទសមាជិក។
ទម្រង់៖ xxx-xxx-xxxx
សូមបញ្ចូលអាសយដ្ឋានសមាជិក។
សូមបញ្ចូលទីក្រុង។
សូមបញ្ចូលរដ្ឋមួយ។
សូមបញ្ចូល Zip ។


ផ្នែកទី 2៖ ព័ត៌មានអ្នកស្នើសុំ
វគ្គទី 2៖ ពត៌មានអ្នកផ្តល់ព័ត៌មាន


ប្រសិនបើអ្នកមិនមែនជាសមាជិក សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោម/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información៖

សូម​បញ្ចូល​ឈ្មោះ​របស់​អ្នក។
សូមបញ្ចូលទំនាក់ទំនងទៅកាន់សមាជិក។
ទម្រង់៖ xxx-xxx-xxxx
សូមបញ្ចូលលេខទូរស័ព្ទរបស់អ្នក។
សូមបញ្ចូលអាសយដ្ឋានរបស់អ្នក។
សូមចូលទៅកាន់ទីក្រុងរបស់អ្នក។
សូមបញ្ចូលរដ្ឋរបស់អ្នក។
សូមបញ្ចូល Zip របស់អ្នក។
តើអ្នកជាអ្នកតំណាងដែលមានសិទ្ធិរបស់សមាជិក ឬអាណាព្យាបាលស្របច្បាប់? / ¿Es usted el តំណាង autorizado o tutor legal del afiliado?
អ្នកត្រូវតែឆ្លើយសំណួរនេះ។

(ចំណាំ៖ យើងត្រូវតែមានការអនុញ្ញាតជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកធ្វើសកម្មភាពក្នុងនាមសមាជិក។) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)។



ផ្នែកទី 3៖ ព័ត៌មានអំពីបណ្តឹងសារទុក្ខ
វគ្គទី 3៖ ពត៌មានព័ត៌មាន SOBRE LA QUEJA


សូមពន្យល់ពីទុក្ខសោករបស់អ្នក។ រួមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិតដូចជា / Explique su queja ។ រួមបញ្ចូល como los siguientes:

  • ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវាដែលនឹង ឬបានផ្តល់ការថែទាំ/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • កាលបរិច្ឆេទដែលព្រឹត្តិការណ៍នេះបានកើតឡើង / La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • ការទាមទារ ឬលេខយោងសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តជាក់លាក់ដែលអ្នកមិនយល់ស្របជាមួយ/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • ហេតុផលជាក់លាក់ដែលអ្នកមិនយល់ព្រមជាមួយការសម្រេចចិត្ត/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
សូមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិត។
សូមបញ្ចូលសកម្មភាពដែលអ្នកចង់ឱ្យកើតឡើង។
 

1368.02 សេចក្តីជូនដំណឹង៖
“នាយកដ្ឋានថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ទទួលខុសត្រូវក្នុងការគ្រប់គ្រងផែនការសេវាថែទាំសុខភាព។ ប្រសិនបើអ្នកមានការតវ៉ាប្រឆាំងនឹងគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក អ្នកគួរតែទូរស័ព្ទទៅគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកជាមុនសិន 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) និងប្រើប្រាស់ដំណើរការសារទុក្ខរបស់គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក មុនពេលទាក់ទងទៅនាយកដ្ឋាន។ ការប្រើប្រាស់នីតិវិធីសារទុក្ខនេះមិនហាមឃាត់សិទ្ធិស្របច្បាប់ ឬដំណោះស្រាយដែលអាចមានសម្រាប់អ្នកទេ។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយជាមួយសារទុក្ខដែលពាក់ព័ន្ធនឹងការសង្គ្រោះបន្ទាន់ បណ្តឹងសារទុក្ខដែលមិនត្រូវបានដោះស្រាយដោយគាប់ចិត្តដោយគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក ឬសារទុក្ខដែលនៅតែមិនទាន់ដោះស្រាយអស់រយៈពេលជាង 30 ថ្ងៃ អ្នកអាចទូរស័ព្ទទៅនាយកដ្ឋានសម្រាប់ជំនួយ។ អ្នកក៏អាចមានសិទ្ធិទទួលបានការពិនិត្យសុខភាពឯករាជ្យ (IMR) ផងដែរ។ ប្រសិនបើអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបាន IMR ដំណើរការ IMR នឹងផ្តល់នូវការពិនិត្យឡើងវិញដោយមិនលំអៀងនៃការសម្រេចចិត្តផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលធ្វើឡើងដោយផែនការសុខភាពដែលទាក់ទងនឹងតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តនៃសេវាកម្មឬការព្យាបាលដែលបានស្នើឡើង ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ការព្យាបាលដែលមានលក្ខណៈពិសោធន៍ ឬការស៊ើបអង្កេតនៅក្នុងធម្មជាតិ និងជម្លោះការទូទាត់សម្រាប់ សេវាវេជ្ជសាស្រ្តបន្ទាន់ ឬបន្ទាន់។ នាយកដ្ឋានក៏មាន លេខទូរស័ព្ទឥតគិតថ្លៃ (1-888-466-2219) និង បន្ទាត់ TDD (1-877-688-9891) សម្រាប់​អ្នក​ពិការ​ការ​ស្តាប់ និង​ការ​និយាយ។ គេហទំព័រអ៊ីនធឺណិតរបស់នាយកដ្ឋាន www.dmhc.ca.gov មានទម្រង់ពាក្យបណ្ដឹង ទម្រង់ពាក្យសុំ IMR និងការណែនាំតាមអ៊ីនធឺណិត។

1368.02(b) សេចក្តីជូនដំណឹង៖
“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica ។ Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento ។ La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan ។ Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia ។ Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR) ។ Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde servicóspores paradés de la servicios paradicos Emergency o de urgencia ។ Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (១-២-៣-៤) y una linea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla ។ អ៊ិន អេល ស៊ីទីយ៉ូ វេប ដេ ដេប៉ាមេនតូ, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”។

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយអំពីដំណើរការនេះ សូមទាក់ទងមកយើងខ្ញុំតាមរយៈ 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.

សូមពិនិត្យមើលព័ត៌មានរបស់អ្នកមុនពេលដាក់ស្នើ។

ការប្រើ មុន ប៊ូតុងនៅខាងក្រោមនៃទម្រង់ដើម្បីត្រឡប់ទៅ និងធ្វើការកែប្រែ។ បើមិនដូច្នោះទេចុច សូមចុចបញ្ចូន ដើម្បីបញ្ចប់ការបញ្ជូនរបស់អ្នក។



ផ្នែកទី 1៖ ព័ត៌មានសមាជិក


សូមបញ្ចូលឈ្មោះសមាជិក។
ទម្រង់៖ MM/DD/YYYY
សូមបញ្ចូលថ្ងៃខែឆ្នាំកំណើតរបស់សមាជិក។
សូមបញ្ចូលលេខសម្គាល់សមាជិក #។
ទម្រង់៖ xxx-xxx-xxxx
សូមបញ្ចូលលេខទូរស័ព្ទសមាជិក។
សូមបញ្ចូលអាសយដ្ឋានសមាជិក។
សូមបញ្ចូលទីក្រុង។
សូមបញ្ចូលរដ្ឋមួយ។
សូមបញ្ចូល Zip ។


ផ្នែកទី 2៖ ព័ត៌មានអ្នកស្នើសុំ


ប្រសិនបើអ្នកមិនមែនជាសមាជិក សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោម/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información៖

សូម​បញ្ចូល​ឈ្មោះ​របស់​អ្នក។
សូមបញ្ចូលទំនាក់ទំនងទៅកាន់សមាជិក។
ទម្រង់៖ xxx-xxx-xxxx
សូមបញ្ចូលលេខទូរស័ព្ទរបស់អ្នក។
សូមបញ្ចូលអាសយដ្ឋានរបស់អ្នក។
សូមចូលទៅកាន់ទីក្រុងរបស់អ្នក។
សូមបញ្ចូលរដ្ឋរបស់អ្នក។
សូមបញ្ចូល Zip របស់អ្នក។
តើអ្នកជាអ្នកតំណាងដែលមានសិទ្ធិរបស់សមាជិក ឬអាណាព្យាបាលស្របច្បាប់? / ¿Es usted el តំណាង autorizado o tutor legal del afiliado?
អ្នកត្រូវតែឆ្លើយសំណួរនេះ។


ផ្នែកទី 3៖ ព័ត៌មានអំពីបណ្តឹងសារទុក្ខ


(ចំណាំ៖ យើងត្រូវតែមានការអនុញ្ញាតជាលាយលក្ខណ៍អក្សរ ដើម្បីអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកធ្វើសកម្មភាពក្នុងនាមសមាជិក។) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)។

សូមពន្យល់ពីទុក្ខសោករបស់អ្នក។ រួមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិតដូចជា / Explique su queja ។ រួមបញ្ចូល como los siguientes:

  • ឈ្មោះរបស់អ្នកផ្តល់សេវាដែលនឹង ឬបានផ្តល់ការថែទាំ/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • កាលបរិច្ឆេទដែលព្រឹត្តិការណ៍នេះបានកើតឡើង / La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • ការទាមទារ ឬលេខយោងសម្រាប់ការសម្រេចចិត្តជាក់លាក់ដែលអ្នកមិនយល់ស្របជាមួយ/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • ហេតុផលជាក់លាក់ដែលអ្នកមិនយល់ព្រមជាមួយការសម្រេចចិត្ត/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
សូមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិត។
សូមបញ្ចូលសកម្មភាពដែលអ្នកចង់ឱ្យកើតឡើង។
 

“នាយកដ្ឋានថែទាំសុខភាពដែលគ្រប់គ្រងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ទទួលខុសត្រូវក្នុងការគ្រប់គ្រងផែនការសេវាថែទាំសុខភាព។ ប្រសិនបើអ្នកមានការតវ៉ាប្រឆាំងនឹងគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក អ្នកគួរតែទូរស័ព្ទទៅគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នកជាមុនសិន 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) និងប្រើប្រាស់ដំណើរការសារទុក្ខរបស់គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក មុនពេលទាក់ទងទៅនាយកដ្ឋាន។ ការប្រើប្រាស់នីតិវិធីសារទុក្ខនេះមិនហាមឃាត់សិទ្ធិស្របច្បាប់ ឬដំណោះស្រាយដែលអាចមានសម្រាប់អ្នកទេ។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយជាមួយសារទុក្ខដែលពាក់ព័ន្ធនឹងការសង្គ្រោះបន្ទាន់ បណ្តឹងសារទុក្ខដែលមិនត្រូវបានដោះស្រាយដោយគាប់ចិត្តដោយគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក ឬសារទុក្ខដែលនៅតែមិនទាន់ដោះស្រាយអស់រយៈពេលជាង 30 ថ្ងៃ អ្នកអាចទូរស័ព្ទទៅនាយកដ្ឋានសម្រាប់ជំនួយ។ អ្នកក៏អាចមានសិទ្ធិទទួលបានការពិនិត្យសុខភាពឯករាជ្យ (IMR) ផងដែរ។ ប្រសិនបើអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបាន IMR ដំណើរការ IMR នឹងផ្តល់នូវការពិនិត្យឡើងវិញដោយមិនលំអៀងនៃការសម្រេចចិត្តផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលធ្វើឡើងដោយផែនការសុខភាពដែលទាក់ទងនឹងតម្រូវការផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តនៃសេវាកម្មឬការព្យាបាលដែលបានស្នើឡើង ការសម្រេចចិត្តលើការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ការព្យាបាលដែលមានលក្ខណៈពិសោធន៍ ឬការស៊ើបអង្កេតនៅក្នុងធម្មជាតិ និងជម្លោះការទូទាត់សម្រាប់ សេវាវេជ្ជសាស្រ្តបន្ទាន់ ឬបន្ទាន់។ នាយកដ្ឋានក៏មាន លេខទូរស័ព្ទឥតគិតថ្លៃ (1-888-466-2219) និង បន្ទាត់ TDD (1-877-688-9891) សម្រាប់​អ្នក​ពិការ​ការ​ស្តាប់ និង​ការ​និយាយ។ គេហទំព័រអ៊ីនធឺណិតរបស់នាយកដ្ឋាន www.dmhc.ca.gov មានទម្រង់ពាក្យបណ្ដឹង ទម្រង់ពាក្យសុំ IMR និងការណែនាំតាមអ៊ីនធឺណិត។

Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica ។ Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento ។ La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan ។ Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia ។ Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR) ។ Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde servicóspores paradés de la servicios paradicos Emergency o de urgencia ។ Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (១-២-៣-៤) y una linea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla ។ អ៊ិន អេល ស៊ីទីយ៉ូ វេប ដេ ដេប៉ាមេនតូ, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”។