Բողոքարկման ձեւ

1 Մուտքագրեք տեղեկատվություն
2 Վերանայման մանրամասները
3 Ուղարկել

Եթե ​​ցանկանում եք ձեր բողոքը ներկայացնել առցանց, խնդրում ենք լրացնել ստորև ներկայացված առցանց ձևը և սեղմել հաջորդ վերանայել մինչև վերջնական ներկայացումը: Եթե ​​նախընտրում եք լրացնել թղթային ձևը, խնդրում ենք տպել Բողոքի ձևը Անդամների էջում: / Si desea presentar su queja en línea, ամբողջական el siguiente formulario en línea y haga clic en հաջորդ (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

Եթե ​​գործընթացի վերաբերյալ հարցեր ունեք, խնդրում ենք զանգահարել ձեր անդամակցության քարտի հեռախոսահամարով կամ օգտագործել ձեր ծրագրի համար ստորև.
Պլանի անունըՀեռախոսահամար
Առողջապահության Կենտրոնական Կալիֆորնիայի դաշինք - IHSS 1-800-808-5796
Central California Alliance for Health- Medi-Cal 1-855-765-9700
Աշխատակիցների աջակցության ծրագիր 1-800-228-1286
Օրենջ շրջանի հոգեկան առողջության ծրագիր 1-800-723-8641
TTY բոլոր պլանների համար 1-800-735-2929

Բաժին 1. Անդամների մասին տեղեկություններ
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO

Խնդրում ենք մուտքագրել Անդամի անուն:
Ձևաչափ՝ MM/DD/YYYY
Խնդրում ենք մուտքագրել անդամի ծննդյան ամսաթիվը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Անդամի ID համարը:
Խնդրում ենք մուտքագրել անդամի հեռախոսահամարը:
Ձևաչափ՝ xxx-xxx-xxxx
Խնդրում ենք մուտքագրել անդամի հասցեն:
Խնդրում ենք մուտքագրել քաղաք:
Խնդրում ենք մուտքագրել պետություն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Zip:

Բաժին 2. Հայցողի տեղեկատվությունը
ՍԵՔՑԻՈՆ 2

Եթե ​​դուք անդամ չեք, խնդրում ենք տրամադրել հետևյալ տեղեկատվությունը/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր անունը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Անդամի հետ հարաբերություններ:
Ձևաչափ՝ xxx-xxx-xxxx
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր հեռախոսահամարը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր հասցեն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր քաղաքը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր պետությունը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր Zip-ը:
Դուք անդամի լիազոր ներկայացուցիչն եք կամ օրինական խնամակալը: / ¿Es usted el presentante autorizado or tutor legal del afiliado?
Դուք պետք է պատասխանեք այս հարցին:

(Ծանոթագրություն. մենք պետք է գրավոր թույլտվություն ունենանք, որպեսզի թույլ տանք ձեզ հանդես գալ անդամի անունից:) / (Նշում.


Բաժին 3. Բողոքի մասին տեղեկատվություն
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA

Խնդրում եմ բացատրեք ձեր բողոքը: Ներառեք մանրամասներ, ինչպիսիք են / Explique su queja: Ներառում է մանրամասները, որոնք ներառում են.

  • Մատակարարի անունը, ով կամ տրամադրել է խնամք/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Միջոցառման անցկացման ամսաթիվը/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Հայցադիմումը կամ տեղեկանքի համարը կոնկրետ որոշման համար, որի հետ համաձայն չեք/El número de reclamación o referenca de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Կոնկրետ պատճառը, թե ինչու համաձայն չեք որոշման հետ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Խնդրում ենք մուտքագրել Մանրամասներ:
Խնդրում ենք մուտքագրել Գործողություն, որը կցանկանայիք, որ կատարվեր:
 

Կառավարվող առողջապահության վարչության կողմից կարգավորվող բիզնեսի համար.

1368.02 Ծանուցում.
«Կալիֆորնիայի Կառավարվող առողջապահական խնամքի վարչությունը պատասխանատու է առողջապահական ծառայությունների պլանների կարգավորման համար: Եթե ​​ձեր առողջական ծրագրի դեմ բողոք ունեք, նախ պետք է զանգահարեք ձեր առողջապահական ծրագրին 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) և օգտագործեք ձեր առողջապահական ծրագրի բողոքարկման գործընթացը՝ նախքան բաժանմունք կապվելը: Այս բողոքարկման ընթացակարգի օգտագործումը չի արգելում որևէ պոտենցիալ օրինական իրավունք կամ պաշտպանության միջոց, որը կարող է հասանելի լինել ձեզ: Եթե ​​դուք օգնության կարիք ունեք մի բողոքի հետ կապված, որը ներառում է արտակարգ իրավիճակ, գանգատ, որը բավարար կերպով չի լուծվել ձեր առողջապահական ծրագրով, կամ բողոք, որը չլուծված է մնացել ավելի քան 30 օր, դուք կարող եք զանգահարել բաժին օգնության համար: Դուք կարող եք նաև իրավասու լինել Անկախ բժշկական վերանայման (IMR) համար: Եթե ​​դուք իրավասու եք IMR-ի համար, IMR-ի գործընթացը կտրամադրի առողջապահական ծրագրով կայացված բժշկական որոշումների անաչառ վերանայում, որոնք վերաբերում են առաջարկվող ծառայության կամ բուժման բժշկական անհրաժեշտությանը, բուժման որոշումներին, որոնք ունեն փորձարարական կամ հետազոտական ​​բնույթ և վճարային վեճեր շտապ կամ անհետաձգելի բժշկական ծառայություններ. Բաժանմունքն ունի նաև ա անվճար հեռախոսահամար (1-888-466-2219) եւ TDD գիծ (1-877-688-9891) լսողության և խոսքի խանգարումների համար. Բաժանմունքի ինտերնետային կայքը www.dmhc.ca.gov ունի բողոքի ձևեր, IMR դիմումի ձևեր և հրահանգներ առցանց»:

1368.02(բ) Ծանուցում.
«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le թղթակից: Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 dias sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Դա հնարավոր է, որովհետև պահանջվում է անկախ բժշկական վերանայման համար (IMR): Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unrevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, որոշումներ կայացնել cobertura para tratamientosgade փորձարարական փորձարկումներ արտակարգ իրավիճակներ. Eldepartamento también tiene un número de telefono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea»:

Եթե ​​գործընթացի վերաբերյալ հարցեր ունեք, խնդրում ենք զանգահարել ձեր անդամակցության քարտի հեռախոսահամարով կամ օգտագործել ձեր ծրագրի համար ստորև.
Պլանի անունըՀեռախոսահամար
Առողջապահության Կենտրոնական Կալիֆորնիայի դաշինք - IHSS 1-800-808-5796
Central California Alliance for Health- Medi-Cal 1-855-765-9700
Աշխատակիցների աջակցության ծրագիր 1-800-228-1286
Օրենջ շրջանի հոգեկան առողջության ծրագիր 1-800-723-8641
TTY բոլոր պլանների համար 1-800-735-2929

ԽՆԴՐՈՒՄ ԵՆՔ ԴԻՏԵՔ ՁԵՐ ՏԵՂԵԿԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆԸ ՆԵՐԿԱՅԱՑՈՒՄԸ:

օգտագործում նախորդ կոճակը ձևի ներքևում՝ վերադառնալու և վերանայումներ կատարելու համար: Հակառակ դեպքում սեղմեք Ուղարկել ձեր ներկայացումն ավարտելու համար:


Բաժին 1. Անդամների մասին տեղեկություններ

Խնդրում ենք մուտքագրել Անդամի անուն:
Ձևաչափ՝ MM/DD/YYYY
Խնդրում ենք մուտքագրել անդամի ծննդյան ամսաթիվը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Անդամի ID համարը:
Ձևաչափ՝ xxx-xxx-xxxx
Խնդրում ենք մուտքագրել անդամի հեռախոսահամարը:
Խնդրում ենք մուտքագրել անդամի հասցեն:
Խնդրում ենք մուտքագրել քաղաք:
Խնդրում ենք մուտքագրել պետություն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Zip:

Բաժին 2. Հայցողի տեղեկատվությունը

Եթե ​​դուք անդամ չեք, խնդրում ենք տրամադրել հետևյալ տեղեկատվությունը/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր անունը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Անդամի հետ հարաբերություններ:
Ձևաչափ՝ xxx-xxx-xxxx
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր հեռախոսահամարը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր հասցեն:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր քաղաքը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր պետությունը:
Խնդրում ենք մուտքագրել Ձեր Zip-ը:
Դուք անդամի լիազոր ներկայացուցիչն եք կամ օրինական խնամակալը: / ¿Es usted el presentante autorizado or tutor legal del afiliado?
Դուք պետք է պատասխանեք այս հարցին:

Բաժին 3. Բողոքի մասին տեղեկատվություն

(Ծանոթագրություն. մենք պետք է գրավոր թույլտվություն ունենանք, որպեսզի թույլ տանք ձեզ հանդես գալ անդամի անունից:) / (Նշում.

Խնդրում եմ բացատրեք ձեր բողոքը: Ներառեք մանրամասներ, ինչպիսիք են / Explique su queja: Ներառում է մանրամասները, որոնք ներառում են.

  • Մատակարարի անունը, ով կամ տրամադրել է խնամք/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Միջոցառման անցկացման ամսաթիվը/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Հայցադիմումը կամ տեղեկանքի համարը կոնկրետ որոշման համար, որի հետ համաձայն չեք/El número de reclamación o referenca de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Կոնկրետ պատճառը, թե ինչու համաձայն չեք որոշման հետ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Խնդրում ենք մուտքագրել Մանրամասներ:
Խնդրում ենք մուտքագրել Գործողություն, որը կցանկանայիք, որ կատարվեր:
 

«Կալիֆորնիայի Կառավարվող առողջապահական խնամքի վարչությունը պատասխանատու է առողջապահական ծառայությունների պլանների կարգավորման համար: Եթե ​​ձեր առողջական ծրագրի դեմ բողոք ունեք, նախ պետք է զանգահարեք ձեր առողջապահական ծրագրին 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) և օգտագործեք ձեր առողջապահական ծրագրի բողոքարկման գործընթացը՝ նախքան բաժանմունք կապվելը: Այս բողոքարկման ընթացակարգի օգտագործումը չի արգելում որևէ պոտենցիալ օրինական իրավունք կամ պաշտպանության միջոց, որը կարող է հասանելի լինել ձեզ: Եթե ​​դուք օգնության կարիք ունեք մի բողոքի հետ կապված, որը ներառում է արտակարգ իրավիճակ, գանգատ, որը բավարար կերպով չի լուծվել ձեր առողջապահական ծրագրով, կամ բողոք, որը չլուծված է մնացել ավելի քան 30 օր, դուք կարող եք զանգահարել բաժին օգնության համար: Դուք կարող եք նաև իրավասու լինել Անկախ բժշկական վերանայման (IMR) համար: Եթե ​​դուք իրավասու եք IMR-ի համար, IMR-ի գործընթացը կտրամադրի առողջապահական ծրագրով կայացված բժշկական որոշումների անաչառ վերանայում, որոնք վերաբերում են առաջարկվող ծառայության կամ բուժման բժշկական անհրաժեշտությանը, բուժման որոշումներին, որոնք ունեն փորձարարական կամ հետազոտական ​​բնույթ և վճարային վեճեր շտապ կամ անհետաձգելի բժշկական ծառայություններ. Բաժանմունքն ունի նաև ա անվճար հեռախոսահամար (1-888-466-2219) եւ TDD գիծ (1-877-688-9891) լսողության և խոսքի խանգարումների համար. Բաժանմունքի ինտերնետային կայքը www.dmhc.ca.gov ունի բողոքի ձևեր, IMR դիմումի ձևեր և հրահանգներ առցանց»:

Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada«El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención medica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el processo de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le թղթակից: Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 dias sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Դա հնարավոր է, որովհետև պահանջվում է անկախ բժշկական վերանայման համար (IMR): Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unrevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, որոշումներ կայացնել cobertura para tratamientosgade փորձարարական փորձարկումներ արտակարգ իրավիճակներ. Eldepartamento también tiene un número de telefono gratuito (1-888-466-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea»:

Խնդրում ենք լրացնել վերը նշված reCAPTCHA մարտահրավերի դաշտը: