Daim Ntawv Tsis Txaus Siab

1 Sau Cov Ntaub Ntawv
2 Txheeb xyuas cov ntsiab lus
3 Xa

Yog tias koj xav xa koj qhov kev tsis txaus siab online, thov ua kom tiav daim ntawv online hauv qab no thiab nyem Tom ntej no los tshuaj xyuas ua ntej kev xa ntawv zaum kawg. Yog tias koj xav ua kom tiav daim ntawv theej, thov luam tawm Daim Ntawv Tsis Txaus Siab ntawm nplooj ntawv Cov Tswv Cuab. / Si desea presentar su queja en línea, ua kom tiav el siguiente formulario en línea y haga clic en Tom ntej no (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

Yog tias koj muaj lus nug txog cov txheej txheem, thov hu rau peb ntawm 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.


Nqe 1: Cov Ntaub Ntawv Cov Tswv Cuab
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO


Thov sau ib tug tswv cuab lub npe.
Format: MM/DD/YYYY
Thov sau ib tug tswv cuab Hnub yug.
Thov sau tus ID nkag mus #.
Thov sau ib tug tswv cuab Xov tooj.
Format: xxx-xxx-xxxx
Thov sau ib tug tswv cuab chaw nyob.
Thov sau ib lub nroog.
Thov sau ib lub Xeev.
Thov sau ib Zip.


Nqe 2: Cov Lus Qhia Thov
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


Yog tias koj tsis yog tus tswv cuab, thov muab cov ntaub ntawv hauv qab no / Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:

Thov sau Koj Lub Npe.
Thov sau Kev Sib Raug Zoo rau Cov Tswv Cuab.
Format: xxx-xxx-xxxx
Thov sau koj tus lej xov tooj.
Thov sau koj qhov chaw nyob.
Thov sau koj lub nroog.
Thov sau koj lub Xeev.
Thov sau koj tus zip.
Koj puas yog tus tswvcuab tus neeg sawv cev tso cai lossis tus saib xyuas raug cai? / ¿Es usted el tus sawv cev autorizado o tus kws qhia ntawv raug cai del afiliado?
Koj yuav tsum teb lo lus nug no.

(Ceeb Toom: Peb yuav tsum tau sau ntawv tso cai tso cai rau koj los ua tus tswv cuab sawv cev.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).



Tshooj 3: Cov Ntaub Ntawv Tsis Txaus Siab
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA


Thov piav koj qhov kev tsis txaus siab. suav nrog cov ntsiab lus, xws li / Explique su queja. Incluya detalles como los siguientes:

  • Lub npe ntawm tus kws kho mob uas yuav lossis tau muab kev saib xyuas / El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • Hnub uas qhov kev tshwm sim tshwm sim / La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Daim ntawv thov lossis tus lej siv rau qhov kev txiav txim siab tshwj xeeb uas koj tsis pom zoo nrog / El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Qhov laj thawj tshwj xeeb vim li cas koj tsis pom zoo nrog qhov kev txiav txim / El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Thov sau Cov Lus Qhia.
Thov sau qhov Action koj xav kom tshwm sim.
 

1368.02 Daim ntawv ceeb toom:
“Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv Hauv Xeev California yog lub luag haujlwm los tswj cov phiaj xwm kev pabcuam kev noj qab haus huv. Yog tias koj muaj lus tsis txaus siab rau koj txoj kev npaj khomob, koj yuav tsum xub hu rau koj qhov kev npaj khomob ntawm 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) thiab siv koj txoj kev npaj khomob cov txheej txheem tsis txaus siab ua ntej hu rau lub tuam tsev. Kev siv cov txheej txheem tsis txaus siab no tsis txwv tsis pub muaj txoj cai lij choj lossis kev kho mob uas yuav muaj rau koj. Yog tias koj xav tau kev pab cuam nrog kev tsis txaus siab uas muaj xwm txheej ceev, qhov kev tsis txaus siab uas tsis txaus siab los ntawm koj txoj kev npaj khomob, lossis qhov kev tsis txaus siab uas tseem tsis tau daws rau ntau tshaj 30 hnub, koj tuaj yeem hu rau lub tuam tsev pabcuam. Koj kuj tseem yuav tsim nyog tau txais Kev Tshawb Fawb Kev Kho Mob Tsis Txaus Siab (IMR). Yog tias koj tsim nyog rau IMR, tus txheej txheem IMR yuav muab kev tshuaj xyuas tsis ncaj ncees ntawm kev txiav txim siab kho mob los ntawm txoj kev npaj khomob ntsig txog kev xav tau kev kho mob ntawm cov kev pabcuam lossis kev khomob, kev txiav txim siab rau kev khomob uas yog kev sim lossis kev tshawb nrhiav hauv qhov xwm txheej thiab kev tsis txaus siab ntawm kev them nyiaj rau kev kho mob xwm txheej ceev lossis kev kho mob ceev. Department kuj muaj ib tus xov tooj hu dawb (1-888-466-2219) thiab ib tug TDD kab (1-877-688-9891) rau cov tsis hnov ​​lus thiab hais lus. Department lub website hauv internet www.dmhc.ca.gov muaj daim ntawv tsis txaus siab, daim ntawv thov IMR thiab cov lus qhia hauv online. "

1368.02(b) Daim Ntawv Ceeb Toom:
“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de ib txwm los dav hlau de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho txoj cai ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia, una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde servicosporos paradisputa servicospora de tratamientopropuesto Emergencia lossis urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) Cov y ib lin TSI (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. Hauv el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

Yog tias koj muaj lus nug txog cov txheej txheem, thov hu rau peb ntawm 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.

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Nqe 1: Cov Ntaub Ntawv Cov Tswv Cuab


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Nqe 2: Cov Lus Qhia Thov


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(Ceeb Toom: Peb yuav tsum tau sau ntawv tso cai tso cai rau koj los ua tus tswv cuab sawv cev.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).

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Revisión por el Departamento de Atención Médica Administrada“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de ib txwm los dav hlau de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho txoj cai ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia, una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde servicosporos paradisputa servicospora de tratamientopropuesto Emergencia lossis urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) Cov y ib lin TSI (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. Hauv el sitioweb del departamento, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea”.

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