शिकायत फॉर्म

1 जानकारी दर्ज करें
2 समीक्षा विवरण
3 सब्मिट

यदि आप अपनी शिकायत ऑनलाइन जमा करना चाहते हैं, तो कृपया नीचे दिए गए ऑनलाइन फॉर्म को भरें और क्लिक करें अगला अंतिम प्रस्तुत करने से पहले समीक्षा करने के लिए। यदि आप हार्ड कॉपी फॉर्म को पूरा करना पसंद करते हैं, तो कृपया सदस्य पृष्ठ पर शिकायत फॉर्म का प्रिंट आउट लें। / सी देसी प्रेजेंटर सु क्वेजा एन लिनिया, कम्पलीट एल सिगुएंटे फॉर्म्युलारियो एन लिनिया वाई हागा क्लिक एन अगला (सिगुएंटे) पैरा रेविसार्लो एंटेस डे ला एनविअर्लो निश्चित। सी प्रीफियर कंप्लीटर अन फॉर्म्युलारियो इम्प्रेसो, इंप्रिमा एल फॉर्मूलारियो डी क्यूजस देसदे ला पेजिना डे अफिलियाडोस।

यदि प्रक्रिया के बारे में आपके कोई प्रश्न हों, तो कृपया अपने सदस्यता कार्ड पर दिए गए फ़ोन नंबर पर कॉल करें, या अपनी योजना के लिए नीचे दिए गए नंबर का उपयोग करें:
योजना का नामफ़ोन नंबर
स्वास्थ्य के लिए सेंट्रल कैलिफ़ोर्निया एलायंस- IHSS 1-800-808-5796
स्वास्थ्य के लिए सेंट्रल कैलिफ़ोर्निया एलायंस- मेडी-कैल 1-855-765-9700
कर्मचारी सहायता कार्यक्रम 1-800-228-1286
ऑरेंज काउंटी मानसिक स्वास्थ्य योजना 1-800-723-8641
सभी योजनाओं के लिए TTY 1-800-735-2929


खंड 1: सदस्य सूचना
अनुभाग 1: सूचना संबद्धता


कृपया एक सदस्य का नाम दर्ज करें।
प्रारूप: MM/DD/YYYY
कृपया एक सदस्य की जन्मतिथि दर्ज करें।
कृपया एक सदस्य आईडी # दर्ज करें।
कृपया एक सदस्य फोन नंबर दर्ज करें।
प्रारूप: xxx-xxx-xxxx
कृपया एक सदस्य का पता दर्ज करें।
कृपया एक शहर दर्ज करें।
कृपया एक राज्य दर्ज करें।
कृपया एक ज़िप दर्ज करें।


धारा 2: अनुरोधकर्ता सूचना
अनुभाग 2: सूचनान डेल सॉलिसिटेंट


यदि आप सदस्य नहीं हैं, तो कृपया निम्नलिखित जानकारी प्रदान करें/इसमें कोई जानकारी नहीं है, ब्रिंडे ला सिगुएंते सूचना:

अपना नाम दर्ज करें।
कृपया सदस्य से संबंध दर्ज करें।
प्रारूप: xxx-xxx-xxxx
कृपया अपना फ़ोन नंबर दर्ज करें।
कृपया अपना पता दर्ज करें।
कृपया अपना शहर दर्ज करें।
कृपया अपना राज्य दर्ज करें।
कृपया अपना ज़िप दर्ज करें।
क्या आप सदस्य के अधिकृत प्रतिनिधि या कानूनी अभिभावक हैं? / Es यूस्टेड एल रिप्रेजेंटेंट ऑटोरिज़ाडो या ट्यूटर लीगल डेल अफिलियाडो?
आपको इस प्रश्न का उत्तर देना होगा।

(नोट: आपको सदस्य की ओर से कार्य करने की अनुमति देने के लिए हमारे पास लिखित प्राधिकरण होना चाहिए।) / (नोट: डेबेमोस टेनेर उन ऑटोरिज़ासिओन पोर एस्क्रिटो पैरा परमिटरले तोमर डिसीजन्स एन नोम्ब्रे डेल एफिलियाडो)।



धारा 3: शिकायत सूचना
अनुभाग 3: सूचना: सोबरे ला क्वेजा


कृपया अपनी शिकायत स्पष्ट करें। विवरण शामिल करें, जैसे / स्पष्ट सु क्वेजा। इनक्लूया ने कोमो लॉस सिगुएंटेस को अलग किया:

  • प्रदाता का नाम जिसने देखभाल प्रदान की है या प्रदान की है
  • वह तारीख जब इवेंट हुआ था/ला फ़ेचा एन ला क्यू टुवो लुगर एल इवेंटो
  • उस विशिष्ट निर्णय के लिए दावा या संदर्भ संख्या जिससे आप असहमत हैं/एल निमेरो डे रिक्लेमासिओन ओ रेफरेंसिया डे ला डिसीजन एस्पेसिफिका कोन ला क्यू नो एस्टा डे एक्यूर्डो
  • विशिष्ट कारण कि आप निर्णय से सहमत क्यों नहीं हैं
कृपया विवरण दर्ज करें।
कृपया वह क्रिया दर्ज करें जो आप करना चाहते हैं।
 

प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल विभाग द्वारा विनियमित व्यवसाय के लिए:

1368.02 नोटिस:
"कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ मैनेज्ड हेल्थ केयर स्वास्थ्य देखभाल सेवा योजनाओं को विनियमित करने के लिए जिम्मेदार है। यदि आपको अपनी स्वास्थ्य योजना के विरुद्ध कोई शिकायत है, तो आपको सबसे पहले अपनी स्वास्थ्य योजना पर टेलीफोन करना चाहिए 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) और विभाग से संपर्क करने से पहले अपनी स्वास्थ्य योजना की शिकायत प्रक्रिया का उपयोग करें। इस शिकायत प्रक्रिया का उपयोग किसी भी संभावित कानूनी अधिकार या उपचार को प्रतिबंधित नहीं करता है जो आपके लिए उपलब्ध हो सकता है। यदि आपको किसी आपात स्थिति से संबंधित शिकायत के लिए सहायता की आवश्यकता है, एक ऐसी शिकायत जिसे आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा संतोषजनक ढंग से हल नहीं किया गया है, या कोई शिकायत जो 30 दिनों से अधिक समय से अनसुलझी है, तो आप सहायता के लिए विभाग को कॉल कर सकते हैं। आप एक स्वतंत्र चिकित्सा समीक्षा (IMR) के लिए भी पात्र हो सकते हैं। यदि आप आईएमआर के लिए पात्र हैं, तो आईएमआर प्रक्रिया एक प्रस्तावित सेवा या उपचार की चिकित्सा आवश्यकता से संबंधित स्वास्थ्य योजना द्वारा किए गए चिकित्सा निर्णयों की निष्पक्ष समीक्षा प्रदान करेगी, उपचार के लिए कवरेज निर्णय जो प्रकृति में प्रयोगात्मक या जांच संबंधी हैं और भुगतान विवादों के लिए आपातकालीन या तत्काल चिकित्सा सेवाएं। विभाग के पास भी है टोल-फ्री टेलीफोन नंबर (1-888-466-2219) और एक टीडीडी लाइन (1-877-688-9891) सुनने और बोलने में अक्षम लोगों के लिए। विभाग की इंटरनेट वेबसाइट www.dmhc.ca.gov शिकायत प्रपत्र, आईएमआर आवेदन पत्र और निर्देश ऑनलाइन हैं।”

1368.02 (बी) नोटिस:
"एल डिपार्टामेंटो डी एटेन्सियोन मेडिका एडमिनिस्ट्राडा डे कैलिफोर्निया टिएन ला रिस्पॉन्सबिलिडाड डे रेगुलर लॉस प्लेन डे एटेन्सियोन मेडिका। सी टिएन अलगुना क्वेजा एन कॉन्ट्रा डे सु प्लान डे सलाद, प्राइमरो देबे कम्यूनिकर्स टेलीफ़ोनिकामेंट को सु प्लान डे सलाद अल 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el डिपामेंटो। ला यूटिलिज़ेसिओन डे एस्टे प्रोसीडिमिएंटो डे क्यूजस नोआनुला निंगुन डेरेचो लीगल नी रिकर्सो क्यू ले कॉरेस्पोंडेन। सिनेसेसिटा अयुडा कोन उनाकेजा रिलेसियोनाडा कोना इमर्जेंसी, उना क्वेजा क्यू सु प्लान डे सालुड नो हा रिसुएल्टो डे मानेरा सैटिस्फैक्टोरिया ओ क्यू लेवा मसदे 30 डायस पाप रिजोल्यूशन, पुएडे लामरल डिपामेंटो पैरा सॉलिसिटर एसिस्टेंसिया। एस पॉज़िबल क्यू टैम्बिएन रेना लॉस रिक्विसिटोस पैरा उन रिविज़न मेडिका इंडिपेंडेंट (आईएमआर)। सभी आवश्यक वस्तुओं के बारे में, आईएमआर के माध्यम से विस्तार से, से ले ब्रिंडारा अनरेविज़न इंपार्सिअल डे लासडिसीज़नस मेडिकास्टोमाडासपोर अन प्लान डे सालुड रिस्पेक्टो डे ला नेसेसिडाड मेडिका डे अन सर्विसियो ओ ट्रैटामिएंटोप्रोपुएस्टो, डिसिस्पुटस कोबर्टुरास इन्वेस्टमेंटस कोबर्टुरा पैरा आपात स्थिति ओ डी अर्जेंसिया। एल्डेपार्टामेंटो टैंबिएन टिएन उन नोमेरो डे टेलीफ़ोनो ग्रैट्युटो (1-888-466-2219) य उना लिनिया टीडीडी (1-877-688-9891) पैरा लास पर्सोनस कॉन प्रॉब्लमसौडिटिवोस ओ डे हबला। एन एल सिटिओवेब डेल डिपामेंटो, www.dmhc.ca.gov, एनकॉन्ट्रारा फॉर्म्युलारियोस डी क्विजस, फॉर्म्युलारियोस डी सॉलिसिटुड डी आईएमआर ई इंस्ट्रुक्शंस एन लाइनिया"।

यदि प्रक्रिया के बारे में आपके कोई प्रश्न हों, तो कृपया अपने सदस्यता कार्ड पर दिए गए फ़ोन नंबर पर कॉल करें, या अपनी योजना के लिए नीचे दिए गए नंबर का उपयोग करें:
योजना का नामफ़ोन नंबर
स्वास्थ्य के लिए सेंट्रल कैलिफ़ोर्निया एलायंस- IHSS 1-800-808-5796
स्वास्थ्य के लिए सेंट्रल कैलिफ़ोर्निया एलायंस- मेडी-कैल 1-855-765-9700
कर्मचारी सहायता कार्यक्रम 1-800-228-1286
ऑरेंज काउंटी मानसिक स्वास्थ्य योजना 1-800-723-8641
सभी योजनाओं के लिए TTY 1-800-735-2929

कृपया जमा करने से पहले अपनी जानकारी की समीक्षा करें।

उपयोग पूर्व वापस जाने और संशोधन करने के लिए प्रपत्र के नीचे बटन। अन्यथा क्लिक करें सब्मिट अपने सबमिशन को अंतिम रूप देने के लिए।



खंड 1: सदस्य सूचना


कृपया एक सदस्य का नाम दर्ज करें।
प्रारूप: MM/DD/YYYY
कृपया एक सदस्य की जन्मतिथि दर्ज करें।
कृपया एक सदस्य आईडी # दर्ज करें।
प्रारूप: xxx-xxx-xxxx
कृपया एक सदस्य फोन नंबर दर्ज करें।
कृपया एक सदस्य का पता दर्ज करें।
कृपया एक शहर दर्ज करें।
कृपया एक राज्य दर्ज करें।
कृपया एक ज़िप दर्ज करें।


धारा 2: अनुरोधकर्ता सूचना


यदि आप सदस्य नहीं हैं, तो कृपया निम्नलिखित जानकारी प्रदान करें/इसमें कोई जानकारी नहीं है, ब्रिंडे ला सिगुएंते सूचना:

अपना नाम दर्ज करें।
कृपया सदस्य से संबंध दर्ज करें।
प्रारूप: xxx-xxx-xxxx
कृपया अपना फ़ोन नंबर दर्ज करें।
कृपया अपना पता दर्ज करें।
कृपया अपना शहर दर्ज करें।
कृपया अपना राज्य दर्ज करें।
कृपया अपना ज़िप दर्ज करें।
क्या आप सदस्य के अधिकृत प्रतिनिधि या कानूनी अभिभावक हैं? / Es यूस्टेड एल रिप्रेजेंटेंट ऑटोरिज़ाडो या ट्यूटर लीगल डेल अफिलियाडो?
आपको इस प्रश्न का उत्तर देना होगा।


धारा 3: शिकायत सूचना


(नोट: आपको सदस्य की ओर से कार्य करने की अनुमति देने के लिए हमारे पास लिखित प्राधिकरण होना चाहिए।) / (नोट: डेबेमोस टेनेर उन ऑटोरिज़ासिओन पोर एस्क्रिटो पैरा परमिटरले तोमर डिसीजन्स एन नोम्ब्रे डेल एफिलियाडो)।

कृपया अपनी शिकायत स्पष्ट करें। विवरण शामिल करें, जैसे / स्पष्ट सु क्वेजा। इनक्लूया ने कोमो लॉस सिगुएंटेस को अलग किया:

  • प्रदाता का नाम जिसने देखभाल प्रदान की है या प्रदान की है
  • वह तारीख जब इवेंट हुआ था/ला फ़ेचा एन ला क्यू टुवो लुगर एल इवेंटो
  • उस विशिष्ट निर्णय के लिए दावा या संदर्भ संख्या जिससे आप असहमत हैं/एल निमेरो डे रिक्लेमासिओन ओ रेफरेंसिया डे ला डिसीजन एस्पेसिफिका कोन ला क्यू नो एस्टा डे एक्यूर्डो
  • विशिष्ट कारण कि आप निर्णय से सहमत क्यों नहीं हैं
कृपया विवरण दर्ज करें।
कृपया वह क्रिया दर्ज करें जो आप करना चाहते हैं।
 

"कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ मैनेज्ड हेल्थ केयर स्वास्थ्य देखभाल सेवा योजनाओं को विनियमित करने के लिए जिम्मेदार है। यदि आपको अपनी स्वास्थ्य योजना के विरुद्ध कोई शिकायत है, तो आपको सबसे पहले अपनी स्वास्थ्य योजना पर टेलीफोन करना चाहिए 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) और विभाग से संपर्क करने से पहले अपनी स्वास्थ्य योजना की शिकायत प्रक्रिया का उपयोग करें। इस शिकायत प्रक्रिया का उपयोग किसी भी संभावित कानूनी अधिकार या उपचार को प्रतिबंधित नहीं करता है जो आपके लिए उपलब्ध हो सकता है। यदि आपको किसी आपात स्थिति से संबंधित शिकायत के लिए सहायता की आवश्यकता है, एक ऐसी शिकायत जिसे आपकी स्वास्थ्य योजना द्वारा संतोषजनक ढंग से हल नहीं किया गया है, या कोई शिकायत जो 30 दिनों से अधिक समय से अनसुलझी है, तो आप सहायता के लिए विभाग को कॉल कर सकते हैं। आप एक स्वतंत्र चिकित्सा समीक्षा (IMR) के लिए भी पात्र हो सकते हैं। यदि आप आईएमआर के लिए पात्र हैं, तो आईएमआर प्रक्रिया एक प्रस्तावित सेवा या उपचार की चिकित्सा आवश्यकता से संबंधित स्वास्थ्य योजना द्वारा किए गए चिकित्सा निर्णयों की निष्पक्ष समीक्षा प्रदान करेगी, उपचार के लिए कवरेज निर्णय जो प्रकृति में प्रयोगात्मक या जांच संबंधी हैं और भुगतान विवादों के लिए आपातकालीन या तत्काल चिकित्सा सेवाएं। विभाग के पास भी है टोल-फ्री टेलीफोन नंबर (1-888-466-2219) और एक टीडीडी लाइन (1-877-688-9891) सुनने और बोलने में अक्षम लोगों के लिए। विभाग की इंटरनेट वेबसाइट www.dmhc.ca.gov शिकायत प्रपत्र, आईएमआर आवेदन पत्र और निर्देश ऑनलाइन हैं।”

विभाग द्वारा संशोधन मेडिका प्रशासन"एल डिपार्टामेंटो डी एटेन्सियोन मेडिका एडमिनिस्ट्राडा डे कैलिफोर्निया टिएन ला रिस्पॉन्सबिलिडाड डे रेगुलर लॉस प्लेन डे एटेन्सियोन मेडिका। सी टिएन अलगुना क्वेजा एन कॉन्ट्रा डे सु प्लान डे सलाद, प्राइमरो देबे कम्यूनिकर्स टेलीफ़ोनिकामेंट को सु प्लान डे सलाद अल 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el डिपामेंटो। ला यूटिलिज़ेसिओन डे एस्टे प्रोसीडिमिएंटो डे क्यूजस नोआनुला निंगुन डेरेचो लीगल नी रिकर्सो क्यू ले कॉरेस्पोंडेन। सिनेसेसिटा अयुडा कोन उनाकेजा रिलेसियोनाडा कोना इमर्जेंसी, उना क्वेजा क्यू सु प्लान डे सालुड नो हा रिसुएल्टो डे मानेरा सैटिस्फैक्टोरिया ओ क्यू लेवा मसदे 30 डायस पाप रिजोल्यूशन, पुएडे लामरल डिपामेंटो पैरा सॉलिसिटर एसिस्टेंसिया। एस पॉज़िबल क्यू टैम्बिएन रेना लॉस रिक्विसिटोस पैरा उन रिविज़न मेडिका इंडिपेंडेंट (आईएमआर)। सभी आवश्यक वस्तुओं के बारे में, आईएमआर के माध्यम से विस्तार से, से ले ब्रिंडारा अनरेविज़न इंपार्सिअल डे लासडिसीज़नस मेडिकास्टोमाडासपोर अन प्लान डे सालुड रिस्पेक्टो डे ला नेसेसिडाड मेडिका डे अन सर्विसियो ओ ट्रैटामिएंटोप्रोपुएस्टो, डिसिस्पुटस कोबर्टुरास इन्वेस्टमेंटस कोबर्टुरा पैरा आपात स्थिति ओ डी अर्जेंसिया। एल्डेपार्टामेंटो टैंबिएन टिएन उन नोमेरो डे टेलीफ़ोनो ग्रैट्युटो (1-888-466-2219) य उना लिनिया टीडीडी (1-877-688-9891) पैरा लास पर्सोनस कॉन प्रॉब्लमसौडिटिवोस ओ डे हबला। एन एल सिटिओवेब डेल डिपामेंटो, www.dmhc.ca.gov, एनकॉन्ट्रारा फॉर्म्युलारियोस डी क्विजस, फॉर्म्युलारियोस डी सॉलिसिटुड डी आईएमआर ई इंस्ट्रुक्शंस एन लाइनिया"।

कृपया ऊपर दिए गए रीकैप्चा चैलेंज फील्ड को पूरा करें।