Critères de nécessité médicale

Les critères de nécessité médicale (MNC) de Carelon Behavioral Health de Californie, également connus sous le nom de critères cliniques, sont examinés et mis à jour au moins une fois par an pour garantir qu'ils reflètent les derniers développements dans le service aux personnes ayant reçu des diagnostics de santé comportementale. Le comité de gestion de la qualité/gestion de l'utilisation/gestion des cas (QMUMCM) de Carelon Behavioral Health de Californie adopte, examine, révise et approuve les critères de nécessité médicale par client et les exigences réglementaires.

Les critères de nécessité médicale peuvent varier en fonction des obligations contractuelles individuelles, des exigences nationales/fédérales et de la couverture des avantages des membres. Pour déterminer les critères de nécessité médicale appropriés, utilisez les éléments suivants comme guide en fonction du type de régime et du type de service demandé :

  1. Pour tous les membres de Medicare, identifiez les critères de détermination de la couverture nationale (NCD) ou de détermination de la couverture locale (LCD) des centres pertinents de Medicare et Medicaid (CMS).
  2. S'il n'existe aucun critère CMS pour les membres de Medicare, les critères de santé comportementale Interqual® ou MCG de Change Healthcare seraient appropriés.
    * Exceptions si les ensembles de critères ne sont pas trouvés en 1 ou 2 ci-dessus :
    • Il peut être approprié d'utiliser soit les critères de nécessité médicale de Carelon Behavioral Health of California, soit les directives Elevance Clinical UM pertinentes.
  3. Pour services de santé comportementale, les critères personnalisés sont souvent spécifiques à un état ou à un plan/contrat : 
    • Les plans commerciaux californiens utilisent les critères LOCUS, CALOCUS-CASII ou ECSII.
      * Exceptions pour les forfaits commerciaux en raison de l'absence de critères à but non lucratif actuellement disponibles :
      • Les critères de santé comportementale InterQual® ou les lignes directrices cliniques Elevance UM sont utilisés pour les services de traitement de santé comportementale (BHT).
      • MCG peut être utilisé pour les services de stimulation magnétique transcrânienne (TMS)
    • Les plans médicaux californiens utilisent :
      • Services spécialisés de santé mentale (SMHS): Titre 9 du Code de réglementation de Californie
      • Services de santé mentale non spécialisés (NSMHS): Les orientations les plus récentes fournies par la All Plan Letter de l'État.
        * Exceptions pour les plans Medi-Cal en raison de l'absence de critères à but non lucratif actuellement disponibles :
        • Les critères de santé comportementale InterQual® ou les lignes directrices cliniques Elevance UM sont utilisés pour les services de traitement de santé comportementale (BHT).
  4. Pour services liés à la consommation de substances, Carelon Behavioral Health of California utilise les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) pour tous les secteurs d'activité.
    *Exceptions pour l'adhésion à Medicare :
    • Critères de santé comportementale InterQual® (tests de laboratoire de consommation de substances) et critères MNT (désintoxication et/ou réadaptation).

Les critères de nécessité médicale sont disponibles en ligne via des hyperliens dans la mesure du possible et sont disponibles sur demande.

Les critères suivants sont des ensembles de critères que Carelon Behavioral Health of California peut utiliser pour déterminer la nécessité médicale :

  1. Centres pour les critères de Medicare et Medicaid (CMS)
    • La base de données de couverture Medicare (MCD) contient toutes les déterminations de couverture nationale (NCD) et les déterminations de couverture locale (LCD).
    • Pour tous les membres de Medicare, identifiez d'abord les critères NCD ou LCD pertinents.
  2. Critères personnalisés
    Les critères personnalisés sont des critères de nécessité médicale spécifiques au réseau et à l'État.
    • Les plans commerciaux californiens utilisent les critères LOCUS/CALOCUS-CASII/ECSII et les normes de soins WPATH conformément au SB 855. Des informations supplémentaires relatives à ces critères peuvent être trouvées dans la section Ressources éducatives ci-dessous.
  3. Critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM)
    • Les critères de l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) se concentrent sur le traitement de la toxicomanie. 
      Copyright 2015 par l'American Society of Addiction Medicine. Réimprimé avec permission. Aucun tiers ne peut copier ce document, en tout ou en partie, sous quelque format ou support que ce soit, sans l'accord écrit préalable d'ASAM.
    • Sauf si des critères personnalisés existent ou pour les tests de laboratoire sur la consommation de substances (qui se trouvent dans les critères de santé comportementale InterQual®), les critères ASAM sont les critères pour les services de traitement de la toxicomanie.
    • Pour plus d'informations sur les critères ASAM, consultez le Introduction aux critères ASAM pour les patients et les familles
  4. Modifier les critères de santé comportementale InterQual ® de Healthcare
    • Sauf indication contraire, Carelon Behavioral Health of California utilise les critères de nécessité médicale InterQual® Behavioral Health de Change Healthcare.
  5. Critères de nécessité médicale exclusifs de Carelon Behavioral Health of California

Ressources pédagogiques: Vous trouverez ci-dessous des liens vers des ressources de formation actuelles. Pour plus d'informations, visitez ces sites Web :

ASAM :

ECSI :

LOCUS/CALOCUS-CASII :

Accès 24h / XNUMX

Carelon Behavioral Health of California offre un accès 24 heures sur XNUMX, y compris, mais sans s'y limiter, aux hôpitaux non contractuels, pour obtenir une autorisation en temps opportun pour les soins médicalement nécessaires, y compris les services post-stabilisation. Si vous avez besoin d'aide, cliquez ici pour obtenir les coordonnées gratuites de Carelon Behavioral Health of California.

DÉCLARATION AFFIRMATIVE

  1. Toutes les décisions prises par les UM et les CM reposent uniquement sur la pertinence des soins et des services et sur l'existence d'une couverture. Les critères de niveau de soins sont utilisés comme lignes directrices.
  2. Il n'y a pas d'incitatifs financiers pour encourager le respect des objectifs d'utilisation et décourager la sous-utilisation. Les incitations financières basées sur le nombre de décisions défavorables ou de refus de paiement effectués par toute personne impliquée dans la prise de décision du MENA sont interdites.
  3. Carelon Behavioral Health of California ne prend pas de décisions concernant l'embauche, la rémunération, le licenciement, la promotion ou d'autres questions similaires concernant une personne en fonction de la probabilité que la personne soutienne le refus des prestations.
  4. L'interdiction des incitations financières ne s'applique pas aux incitations financières établies entre les plans de santé et les prestataires de plans de santé.
  5. Le personnel de gestion de l'utilisation ne récompense ou n'incite en aucun cas, financièrement ou autrement, les praticiens, les examinateurs de l'utilisation, les gestionnaires de soins cliniques, les médecins conseillers ou d'autres personnes impliquées dans la conduite de l'examen de l'utilisation/de la gestion des cas, pour avoir émis des refus de couverture ou de service, ou avoir restreint de manière inappropriée ou détourner les soins, y compris le personnel qui s'engage dans des activités de sous-traitance/de gestion de réseau qui pourraient potentiellement influencer les références à des prestataires/services spécifiques.