Formulaire de grief

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2 Détails de l'examen
3 Envoyer

Si vous souhaitez soumettre votre réclamation en ligne, veuillez remplir le formulaire en ligne ci-dessous et cliquez sur Suivant à revoir avant la soumission finale. Si vous préférez remplir un formulaire papier, veuillez imprimer le formulaire de réclamation sur la page Membres. / Si desea presentar su queja en línea, complete el siguiente formulario en línea y haga click en Suivant (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si vous préférez compléter un formulaire impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

Si vous avez des questions sur le processus, veuillez nous contacter au 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.


Section 1 : Informations sur les membres
SECCIÓN 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO


Veuillez entrer un nom de membre.
Format : MM/JJ/AAAA
Veuillez entrer une date de naissance de membre.
Veuillez entrer un numéro d'identification de membre.
Veuillez saisir un numéro de téléphone de membre.
Format : xxx-xxx-xxxx
Veuillez entrer une adresse de membre.
Veuillez saisir une ville.
Veuillez entrer un État.
Veuillez saisir un code postal.


Section 2 : Informations sur le demandeur
SECCIÓN 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


Si vous n'êtes pas membre, veuillez fournir les informations suivantes/Si usted no es el afiliado, bring la siguiente información :

S'il vous plaît entrez votre nom.
Veuillez saisir une relation avec le membre.
Format : xxx-xxx-xxxx
Veuillez entrer votre numéro de téléphone.
Veuillez entrer votre adresse.
Veuillez entrer votre ville.
Veuillez entrer votre état.
Veuillez saisir votre code postal.
Êtes-vous le représentant autorisé ou le tuteur légal du membre ? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afiliado?
Vous devez répondre à cette question.

(Remarque : Nous devons avoir une autorisation écrite pour vous permettre d'agir au nom du membre.) / (Nota : Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).



Section 3 : Informations sur le grief
SECCIÓN 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA


Veuillez expliquer votre grief. Incluez des détails, tels que / Explique su queja. Incluya detalles como los suivants:

  • Le nom du prestataire qui fournira ou a fourni des soins/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • La date à laquelle l'événement a eu lieu/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Le numéro de demande ou de référence pour la décision spécifique avec laquelle vous n'êtes pas d'accord/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • La raison spécifique pour laquelle vous n'êtes pas d'accord avec la décision/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Veuillez entrer les détails.
Veuillez entrer une action que vous aimeriez voir se produire.
 

1368.02 Avis:
«Le California Department of Managed Health Care est responsable de la réglementation des plans de services de soins de santé. Si vous avez un grief contre votre plan de santé, vous devez d'abord téléphoner à votre plan de santé au 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) et utilisez le processus de règlement des griefs de votre régime d'assurance-maladie avant de contacter le service. L'utilisation de cette procédure de règlement des griefs n'interdit aucun droit ou recours légal potentiel dont vous pourriez disposer. Si vous avez besoin d'aide pour un grief concernant une urgence, un grief qui n'a pas été résolu de manière satisfaisante par votre plan de santé, ou un grief qui est resté non résolu pendant plus de 30 jours, vous pouvez appeler le département pour obtenir de l'aide. Vous pouvez également être admissible à un examen médical indépendant (IMR). Si vous êtes admissible à l'IMR, le processus IMR fournira un examen impartial des décisions médicales prises par un plan de santé liées à la nécessité médicale d'un service ou d'un traitement proposé, des décisions de couverture pour les traitements de nature expérimentale ou expérimentale et des litiges de paiement pour services médicaux d'urgence ou d'urgence. Le département dispose également d'un numéro de téléphone sans frais (1-888-466-2219) un Ligne ATS (1-877-688-9891) pour les malentendants et les malentendants. Le site internet du département www.dmhc.ca.gov a des formulaires de plainte, des formulaires de demande IMR et des instructions en ligne.

1368.02(b) Avis :
"El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilité des avions réguliers d'atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o en investigación,y disputas por pagosde servicios médicos de urgence ou urgence. Eldepartamento aussi tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) tu es une ligne ATS (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. Sur le site web du département, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea ».

Si vous avez des questions sur le processus, veuillez nous contacter au 1-800-228-1286. / Si tiene alguna pregunta sobre el proceso, comuníquese con nosotros al 1-800-228-1286.

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Section 1 : Informations sur les membres


Veuillez entrer un nom de membre.
Format : MM/JJ/AAAA
Veuillez entrer une date de naissance de membre.
Veuillez entrer un numéro d'identification de membre.
Format : xxx-xxx-xxxx
Veuillez saisir un numéro de téléphone de membre.
Veuillez entrer une adresse de membre.
Veuillez saisir une ville.
Veuillez entrer un État.
Veuillez saisir un code postal.


Section 2 : Informations sur le demandeur


Si vous n'êtes pas membre, veuillez fournir les informations suivantes/Si usted no es el afiliado, bring la siguiente información :

S'il vous plaît entrez votre nom.
Veuillez saisir une relation avec le membre.
Format : xxx-xxx-xxxx
Veuillez entrer votre numéro de téléphone.
Veuillez entrer votre adresse.
Veuillez entrer votre ville.
Veuillez entrer votre état.
Veuillez saisir votre code postal.
Êtes-vous le représentant autorisé ou le tuteur légal du membre ? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afiliado?
Vous devez répondre à cette question.


Section 3 : Informations sur le grief


(Remarque : Nous devons avoir une autorisation écrite pour vous permettre d'agir au nom du membre.) / (Nota : Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado).

Veuillez expliquer votre grief. Incluez des détails, tels que / Explique su queja. Incluya detalles como los suivants:

  • Le nom du prestataire qui fournira ou a fourni des soins/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • La date à laquelle l'événement a eu lieu/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Le numéro de demande ou de référence pour la décision spécifique avec laquelle vous n'êtes pas d'accord/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • La raison spécifique pour laquelle vous n'êtes pas d'accord avec la décision/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Veuillez entrer les détails.
Veuillez entrer une action que vous aimeriez voir se produire.
 

«Le California Department of Managed Health Care est responsable de la réglementation des plans de services de soins de santé. Si vous avez un grief contre votre plan de santé, vous devez d'abord téléphoner à votre plan de santé au 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) et utilisez le processus de règlement des griefs de votre régime d'assurance-maladie avant de contacter le service. L'utilisation de cette procédure de règlement des griefs n'interdit aucun droit ou recours légal potentiel dont vous pourriez disposer. Si vous avez besoin d'aide pour un grief concernant une urgence, un grief qui n'a pas été résolu de manière satisfaisante par votre plan de santé, ou un grief qui est resté non résolu pendant plus de 30 jours, vous pouvez appeler le département pour obtenir de l'aide. Vous pouvez également être admissible à un examen médical indépendant (IMR). Si vous êtes admissible à l'IMR, le processus IMR fournira un examen impartial des décisions médicales prises par un plan de santé liées à la nécessité médicale d'un service ou d'un traitement proposé, des décisions de couverture pour les traitements de nature expérimentale ou expérimentale et des litiges de paiement pour services médicaux d'urgence ou d'urgence. Le département dispose également d'un numéro de téléphone sans frais (1-888-466-2219) un Ligne ATS (1-877-688-9891) pour les malentendants et les malentendants. Le site internet du département www.dmhc.ca.gov a des formulaires de plainte, des formulaires de demande IMR et des instructions en ligne.

Révision par le Departamento de Atención Médica Administrada"El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilité des avions réguliers d'atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR). Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o en investigación,y disputas por pagosde servicios médicos de urgence ou urgence. Eldepartamento aussi tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) tu es une ligne ATS (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. Sur le site web du département, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea ».