Beschwerdeformular

1 Information eingeben
2 Überprüfungsdetails
3 Absenden

Wenn Sie Ihre Beschwerde online einreichen möchten, füllen Sie bitte das nachstehende Online-Formular aus und klicken Sie auf Weiter vor der endgültigen Einreichung zu überprüfen. Wenn Sie es vorziehen, ein Formular in Papierform auszufüllen, drucken Sie bitte das Beschwerdeformular auf der Mitgliederseite aus. / Si desea presentar su queja en línea, complete el siguiente formulario en línea y haga clic en Weiter (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo definitivamente. Si prefiere completar un formulario impreso, imprima el Formulario de quejas desde la página de afilados.

Sollten Sie Fragen zum Vorgang haben, rufen Sie bitte die Telefonnummer auf Ihrer Mitgliedskarte an oder verwenden Sie die Nummer für Ihren Plan unten:
Plan NameTelefonnummer
Central California Alliance for Health – IHSS 1-800-808-5796
Central California Alliance for Health – Medi-Cal 1-855-765-9700
Mitarbeiterhilfe-Programm 1-800-228-1286
Orange County Plan für psychische Gesundheit 1-800-723-8641
TTY für alle Pläne 1-800-735-2929


Abschnitt 1: Mitgliederinformationen
ABSCHNITT 1: INFORMACIÓN DEL AFILIADO


Bitte geben Sie einen Mitgliedsnamen ein.
Format: MM/TT/JJJJ
Bitte geben Sie ein Geburtsdatum des Mitglieds ein.
Bitte geben Sie eine Mitgliedsnummer ein.
Bitte geben Sie eine Mitgliedstelefonnummer ein.
Format: xxx-xxx-xxxx
Bitte geben Sie eine Mitgliedsadresse ein.
Bitte geben Sie eine Stadt ein.
Bitte geben Sie einen Staat ein.
Bitte geben Sie eine PLZ ein.


Abschnitt 2: Informationen zum Anforderer
ABSCHNITT 2: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


Wenn Sie kein Mitglied sind, geben Sie bitte die folgenden Informationen an/Si usted no es el afilado, brinde la siguiente información:

Bitte geben Sie Ihren Namen ein.
Bitte geben Sie eine Beziehung zum Mitglied ein.
Format: xxx-xxx-xxxx
Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer ein.
Bitte geben Sie Ihre Adresse ein.
Bitte geben Sie Ihre Stadt ein.
Bitte geben Sie Ihr Bundesland ein.
Bitte geben Sie Ihre PLZ ein.
Sind Sie der bevollmächtigte Vertreter oder Erziehungsberechtigte des Mitglieds? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afilado?
Diese Frage müssen Sie beantworten.

(Hinweis: Wir müssen über eine schriftliche Genehmigung verfügen, damit Sie im Namen des Mitglieds handeln können.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permissionirle tomar Decisiones en nombre del afilado).



Abschnitt 3: Beschwerdeinformationen
ABSCHNITT 3: INFORMACIÓN SOBRE LA QUEJA


Bitte begründen Sie Ihre Beschwerde. Fügen Sie Details wie / Explique su queja hinzu. Incluya detalles como los siguientes:

  • Der Name des Leistungserbringers, der die Pflege bereitstellt oder erbracht hat/El nombre del provenedor que brindó o brindará atención
  • Das Datum, an dem das Ereignis stattfand/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Die Anspruchs- oder Referenznummer für die spezifische Entscheidung, mit der Sie nicht einverstanden sind/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Der konkrete Grund, warum Sie der Entscheidung nicht zustimmen/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Bitte Details eingeben.
Bitte geben Sie eine Aktion ein, die ausgeführt werden soll.
 

Für Unternehmen, die durch das Department of Managed Health Care reguliert werden:

1368.02 Hinweis:
„Das California Department of Managed Health Care ist für die Regulierung der Gesundheitsversorgungspläne verantwortlich. Wenn Sie eine Beschwerde gegen Ihren Krankenversicherungsplan haben, sollten Sie zuerst Ihren Krankenversicherungsplan unter anrufen 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) und nutzen Sie den Beschwerdeprozess Ihres Gesundheitsplans, bevor Sie sich an die Abteilung wenden. Die Nutzung dieses Beschwerdeverfahrens verbietet keine potenziellen gesetzlichen Rechte oder Rechtsbehelfe, die Ihnen möglicherweise zur Verfügung stehen. Wenn Sie Hilfe bei einer Beschwerde benötigen, die einen Notfall betrifft, eine Beschwerde, die von Ihrem Gesundheitsplan nicht zufriedenstellend gelöst wurde, oder eine Beschwerde, die länger als 30 Tage ungelöst geblieben ist, können Sie die Abteilung um Unterstützung bitten. Möglicherweise haben Sie auch Anspruch auf eine unabhängige medizinische Überprüfung (IMR). Wenn Sie Anspruch auf IMR haben, bietet der IMR-Prozess eine unparteiische Überprüfung medizinischer Entscheidungen, die von einem Gesundheitsplan getroffen wurden, in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit einer vorgeschlagenen Leistung oder Behandlung, Kostenübernahmeentscheidungen für Behandlungen, die experimenteller oder experimenteller Natur sind, und Zahlungsstreitigkeiten für Notfall- oder dringende medizinische Dienste. Die Abteilung hat auch eine gebührenfreie Telefonnummer (1-888-466-2219) und einem TDD-Leitung (1-877-688-9891) für Hör- und Sprachbehinderte. Internetpräsenz der Abteilung www.dmhc.ca.gov hat Beschwerdeformulare, IMR-Antragsformulare und Anweisungen online.“

1368.02(b) Hinweis:
„El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el apartamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departure para solicitar asistencia. Es ist möglich, dass Sie die Requisiten für eine unabhängige medizinische Revision (IMR) erhalten. Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, Decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o en investigación, y disputas por pagosde servicios servicios médicastomadaspor Notfall o de urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) Für die Personen, die mit Auditivproblemen oder Problemen konfrontiert sind. Auf der Website des Departements, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea“.

Sollten Sie Fragen zum Vorgang haben, rufen Sie bitte die Telefonnummer auf Ihrer Mitgliedskarte an oder verwenden Sie die Nummer für Ihren Plan unten:
Plan NameTelefonnummer
Central California Alliance for Health – IHSS 1-800-808-5796
Central California Alliance for Health – Medi-Cal 1-855-765-9700
Mitarbeiterhilfe-Programm 1-800-228-1286
Orange County Plan für psychische Gesundheit 1-800-723-8641
TTY für alle Pläne 1-800-735-2929

BITTE ÜBERPRÜFEN SIE IHRE INFORMATIONEN VOR DER EINREICHUNG.

Verwenden Sie die Vorherige Schaltfläche am unteren Rand des Formulars, um zurückzugehen und Änderungen vorzunehmen. Ansonsten klicken Absenden um Ihre Einreichung abzuschließen.



Abschnitt 1: Mitgliederinformationen


Bitte geben Sie einen Mitgliedsnamen ein.
Format: MM/TT/JJJJ
Bitte geben Sie ein Geburtsdatum des Mitglieds ein.
Bitte geben Sie eine Mitgliedsnummer ein.
Format: xxx-xxx-xxxx
Bitte geben Sie eine Mitgliedstelefonnummer ein.
Bitte geben Sie eine Mitgliedsadresse ein.
Bitte geben Sie eine Stadt ein.
Bitte geben Sie einen Staat ein.
Bitte geben Sie eine PLZ ein.


Abschnitt 2: Informationen zum Anforderer


Wenn Sie kein Mitglied sind, geben Sie bitte die folgenden Informationen an/Si usted no es el afilado, brinde la siguiente información:

Bitte geben Sie Ihren Namen ein.
Bitte geben Sie eine Beziehung zum Mitglied ein.
Format: xxx-xxx-xxxx
Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer ein.
Bitte geben Sie Ihre Adresse ein.
Bitte geben Sie Ihre Stadt ein.
Bitte geben Sie Ihr Bundesland ein.
Bitte geben Sie Ihre PLZ ein.
Sind Sie der bevollmächtigte Vertreter oder Erziehungsberechtigte des Mitglieds? / ¿Es usted el representante autorizado o tutor legal del afilado?
Diese Frage müssen Sie beantworten.


Abschnitt 3: Beschwerdeinformationen


(Hinweis: Wir müssen über eine schriftliche Genehmigung verfügen, damit Sie im Namen des Mitglieds handeln können.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permissionirle tomar Decisiones en nombre del afilado).

Bitte begründen Sie Ihre Beschwerde. Fügen Sie Details wie / Explique su queja hinzu. Incluya detalles como los siguientes:

  • Der Name des Leistungserbringers, der die Pflege bereitstellt oder erbracht hat/El nombre del provenedor que brindó o brindará atención
  • Das Datum, an dem das Ereignis stattfand/La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • Die Anspruchs- oder Referenznummer für die spezifische Entscheidung, mit der Sie nicht einverstanden sind/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • Der konkrete Grund, warum Sie der Entscheidung nicht zustimmen/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
Bitte Details eingeben.
Bitte geben Sie eine Aktion ein, die ausgeführt werden soll.
 

„Das California Department of Managed Health Care ist für die Regulierung der Gesundheitsversorgungspläne verantwortlich. Wenn Sie eine Beschwerde gegen Ihren Krankenversicherungsplan haben, sollten Sie zuerst Ihren Krankenversicherungsplan unter anrufen 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) und nutzen Sie den Beschwerdeprozess Ihres Gesundheitsplans, bevor Sie sich an die Abteilung wenden. Die Nutzung dieses Beschwerdeverfahrens verbietet keine potenziellen gesetzlichen Rechte oder Rechtsbehelfe, die Ihnen möglicherweise zur Verfügung stehen. Wenn Sie Hilfe bei einer Beschwerde benötigen, die einen Notfall betrifft, eine Beschwerde, die von Ihrem Gesundheitsplan nicht zufriedenstellend gelöst wurde, oder eine Beschwerde, die länger als 30 Tage ungelöst geblieben ist, können Sie die Abteilung um Unterstützung bitten. Möglicherweise haben Sie auch Anspruch auf eine unabhängige medizinische Überprüfung (IMR). Wenn Sie Anspruch auf IMR haben, bietet der IMR-Prozess eine unparteiische Überprüfung medizinischer Entscheidungen, die von einem Gesundheitsplan getroffen wurden, in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit einer vorgeschlagenen Leistung oder Behandlung, Kostenübernahmeentscheidungen für Behandlungen, die experimenteller oder experimenteller Natur sind, und Zahlungsstreitigkeiten für Notfall- oder dringende medizinische Dienste. Die Abteilung hat auch eine gebührenfreie Telefonnummer (1-888-466-2219) und einem TDD-Leitung (1-877-688-9891) für Hör- und Sprachbehinderte. Internetpräsenz der Abteilung www.dmhc.ca.gov hat Beschwerdeformulare, IMR-Antragsformulare und Anweisungen online.“

Revision durch das Departamento de Atención Médica Administrada„El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el apartamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departure para solicitar asistencia. Es ist möglich, dass Sie die Requisiten für eine unabhängige medizinische Revision (IMR) erhalten. Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, Decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o en investigación, y disputas por pagosde servicios servicios médicastomadaspor Notfall o de urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) Für die Personen, die mit Auditivproblemen oder Problemen konfrontiert sind. Auf der Website des Departements, www.dmhc.ca.gov, encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea“.

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