Abschnitt 1: Mitgliederinformationen
Adresse 2 / Richtung 2
Abschnitt 2: Informationen zum Anforderer
Wenn Sie kein Mitglied sind, geben Sie bitte die folgenden Informationen an/Si usted no es el afilado, brinde la siguiente información:
Adresse 2 / Richtung 2
Abschnitt 3: Beschwerdeinformationen
(Hinweis: Wir müssen über eine schriftliche Genehmigung verfügen, damit Sie im Namen des Mitglieds handeln können.) / (Nota: Debemos tener una autorización por escrito para permissionirle tomar Decisiones en nombre del afilado).
Bitte begründen Sie Ihre Beschwerde. Fügen Sie Details wie / Explique su queja hinzu. Incluya detalles como los siguientes:
Der Name des Leistungserbringers, der die Pflege bereitstellt oder erbracht hat/El nombre del provenedor que brindó o brindará atención
Das Datum, an dem das Ereignis stattfand/La fecha en la que tuvo lugar el evento
Die Anspruchs- oder Referenznummer für die spezifische Entscheidung, mit der Sie nicht einverstanden sind/El número de reclamación o referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
Der konkrete Grund, warum Sie der Entscheidung nicht zustimmen/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
„Das California Department of Managed Health Care ist für die Regulierung der Gesundheitsversorgungspläne verantwortlich. Wenn Sie eine Beschwerde gegen Ihren Krankenversicherungsplan haben, sollten Sie zuerst Ihren Krankenversicherungsplan unter anrufen 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) und nutzen Sie den Beschwerdeprozess Ihres Gesundheitsplans, bevor Sie sich an die Abteilung wenden. Die Nutzung dieses Beschwerdeverfahrens verbietet keine potenziellen gesetzlichen Rechte oder Rechtsbehelfe, die Ihnen möglicherweise zur Verfügung stehen. Wenn Sie Hilfe bei einer Beschwerde benötigen, die einen Notfall betrifft, eine Beschwerde, die von Ihrem Gesundheitsplan nicht zufriedenstellend gelöst wurde, oder eine Beschwerde, die länger als 30 Tage ungelöst geblieben ist, können Sie die Abteilung um Unterstützung bitten. Möglicherweise haben Sie auch Anspruch auf eine unabhängige medizinische Überprüfung (IMR). Wenn Sie Anspruch auf IMR haben, bietet der IMR-Prozess eine unparteiische Überprüfung medizinischer Entscheidungen, die von einem Gesundheitsplan getroffen wurden, in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit einer vorgeschlagenen Leistung oder Behandlung, Kostenübernahmeentscheidungen für Behandlungen, die experimenteller oder experimenteller Natur sind, und Zahlungsstreitigkeiten für Notfall- oder dringende medizinische Dienste. Die Abteilung hat auch eine gebührenfreie Telefonnummer (1-888-466-2219) und einem TDD-Leitung (1-877-688-9891) für Hör- und Sprachbehinderte. Internetpräsenz der Abteilung www.dmhc.ca.gov hat Beschwerdeformulare, IMR-Antragsformulare und Anweisungen online.“
Revision durch das Departamento de Atención Médica Administrada „El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de regular los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el apartamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho legal ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departure para solicitar asistencia. Es ist möglich, dass Sie die Requisiten für eine unabhängige medizinische Revision (IMR) erhalten. Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR, se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, Decisionesde cobertura para tratamientos experimentales o en investigación, y disputas por pagosde servicios servicios médicastomadaspor Notfall o de urgencia. Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) Für die Personen, die mit Auditivproblemen oder Problemen konfrontiert sind. Auf der Website des Departements, www.dmhc.ca.gov , encontrará formularios de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea“.