বিভাগ 1: সদস্য তথ্য
ঠিকানা 2 / নির্দেশিকা 2
বিভাগ 2: অনুরোধকারীর তথ্য
আপনি যদি সদস্য না হন, অনুগ্রহ করে নিম্নলিখিত তথ্য প্রদান করুন/Si usted no es el afiliado, brinde la siguiente información:
ঠিকানা 2 / নির্দেশিকা 2
বিভাগ 3: অভিযোগ তথ্য
(দ্রষ্টব্য: আপনাকে সদস্যের পক্ষে কাজ করার অনুমতি দেওয়ার জন্য আমাদের অবশ্যই লিখিত অনুমোদন থাকতে হবে।) / (নোটা: Debemos tener una autorización por escrito para permitirle tomar decisiones en nombre del afiliado)।
আপনার অভিযোগ ব্যাখ্যা করুন. বিশদ অন্তর্ভুক্ত করুন, যেমন / এক্সপ্লিক সু কিউজা। অন্তর্ভুক্ত করা হয়েছে detalles como los siguientes:
প্রদানকারীর নাম যিনি যত্ন প্রদান করবেন বা করেছেন/El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
যে তারিখে ঘটনাটি ঘটেছিল/La fecha en la que tuvo lugar el evento
আপনি যে নির্দিষ্ট সিদ্ধান্তের সাথে একমত নন তার জন্য দাবি বা রেফারেন্স নম্বর।
আপনি সিদ্ধান্তের সাথে একমত না হওয়ার নির্দিষ্ট কারণ/El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
“ক্যালিফোর্নিয়া ডিপার্টমেন্ট অফ ম্যানেজড হেলথ কেয়ার স্বাস্থ্যসেবা পরিষেবা পরিকল্পনাগুলি নিয়ন্ত্রণ করার জন্য দায়ী৷ যদি আপনার স্বাস্থ্য পরিকল্পনার বিরুদ্ধে আপনার কোনো অভিযোগ থাকে, তাহলে আপনাকে প্রথমে আপনার স্বাস্থ্য পরিকল্পনায় টেলিফোন করা উচিত 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) এবং বিভাগের সাথে যোগাযোগ করার আগে আপনার স্বাস্থ্য পরিকল্পনার অভিযোগ প্রক্রিয়া ব্যবহার করুন। এই অভিযোগ পদ্ধতি ব্যবহার করা আপনার জন্য উপলব্ধ হতে পারে এমন কোনও সম্ভাব্য আইনি অধিকার বা প্রতিকার নিষিদ্ধ করে না। আপনার যদি জরুরী কোনো অভিযোগের জন্য সাহায্যের প্রয়োজন হয়, আপনার স্বাস্থ্য পরিকল্পনার দ্বারা সন্তোষজনকভাবে সমাধান করা হয়নি এমন কোনো অভিযোগ বা 30 দিনের বেশি সময় ধরে অমীমাংসিত রয়ে গেছে, তাহলে আপনি সহায়তার জন্য বিভাগকে কল করতে পারেন। আপনি একটি স্বাধীন চিকিৎসা পর্যালোচনা (IMR) এর জন্যও যোগ্য হতে পারেন। আপনি যদি IMR-এর জন্য যোগ্য হন, IMR প্রক্রিয়া প্রস্তাবিত পরিষেবা বা চিকিত্সার চিকিত্সার প্রয়োজনীয়তার সাথে সম্পর্কিত একটি স্বাস্থ্য পরিকল্পনা দ্বারা নেওয়া চিকিত্সা সংক্রান্ত সিদ্ধান্তগুলির একটি নিরপেক্ষ পর্যালোচনা প্রদান করবে, চিকিত্সার জন্য কভারেজ সিদ্ধান্ত যা পরীক্ষামূলক বা তদন্তমূলক প্রকৃতির এবং অর্থপ্রদানের বিরোধ জরুরী বা জরুরী চিকিৎসা সেবা। অধিদপ্তরও এ টোল-ফ্রি টেলিফোন নম্বর (1-888-466-2219) এবং একটি TDD লাইন (1-877-688-9891) শ্রবণশক্তি এবং বাক প্রতিবন্ধীদের জন্য। বিভাগের ইন্টারনেট ওয়েবসাইট www.dmhc.ca.gov
Atención Médica Administrada ডিপার্টমেন্টো por el Revisión “El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la responsabilidad de los planes de atención medica. Si tiene alguna queja en contra de su plan de salud, primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el departamento. La utilización de este procedimiento de quejas noanula ningún derecho আইনি ni recurso que le correspondan. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna emergencia,una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin resolución, puede llamaral departamento para solicitar asisten. Es posible que también reúna los requisitos para una revisión médica independiente (IMR)। Si cumple con los requisitos, mediante elproceso de IMR,se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto, decisionesde cobertura diseño de tratamientopropuesto, decisionesde cobertura diseño de tratamiento propuesto, deservicios de tratamiento de tratamiento পরীক্ষা জরুরি অবস্থা বা জরুরি অবস্থা। Eldepartamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-466-2219) y una linea TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemasauditivos o de habla. এন এল সিটিওওয়েব দেল বিভাগ, www.dmhc.ca.gov
