نموذج التظلم

1 أدخل المعلومات
2 مراجعة التفاصيل
3 تقدم

إذا كنت ترغب في تقديم شكواك عبر الإنترنت ، فيرجى إكمال النموذج الموجود أدناه والنقر فوق التالى للمراجعة قبل التقديم النهائي. إذا كنت تفضل إكمال نسخة ورقية ، يرجى طباعة نموذج التظلم على صفحة الأعضاء. / Si desea presentar su queja en línea، Complete el siguiente formulario en línea y haga clic en التالى (Siguiente) para revisarlo antes de la enviarlo Definitivamente. Si Prefiere الكامل من Formulario Impreso ، و Imprima el Formulario de quejas desde la página de afiliados.

إذا كانت لديك أسئلة حول هذه العملية، يرجى الاتصال برقم الهاتف الموجود على بطاقة عضويتك، أو استخدام الرقم الخاص بخطتك أدناه:
اسم خطةرقم الهاتف
تحالف وسط كاليفورنيا للصحة- IHSS +1 800
تحالف وسط كاليفورنيا للصحة- Medi-Cal +1 855
برنامج مساعدة الموظفين +1 800
خطة مقاطعة أورانج للصحة العقلية +1 800
TTY لجميع الخطط +1 800

القسم 1: معلومات العضو
SECCIÓN 1: INFORMACIN DEL AFILIADO

الرجاء إدخال اسم العضو.
التنسيق: MM / DD / YYYY
الرجاء إدخال تاريخ ميلاد العضو.
الرجاء إدخال معرف العضو #.
الرجاء إدخال رقم هاتف العضو.
التنسيق: xxx-xxx-xxxx
الرجاء إدخال عنوان العضو.
الرجاء إدخال مدينة.
الرجاء إدخال الدولة.
الرجاء إدخال الرمز البريدي.

القسم 2: معلومات مقدم الطلب
القسم 2: معلومات المحامي

إذا لم تكن عضوًا ، فيرجى تقديم المعلومات التالية / Si usted no es el afiliado، brinde la siguiente información:

يرجى إدخال اسمك.
الرجاء إدخال علاقة العضو.
التنسيق: xxx-xxx-xxxx
الرجاء إدخال رقم هاتفك.
الرجاء إدخال عنوانك.
الرجاء إدخال مدينتك.
الرجاء إدخال دولتك.
الرجاء إدخال الرمز البريدي الخاص بك.
هل أنت الممثل المفوض أو الوصي القانوني للعضو؟ / ¿هل استدعت الممثل الأوتوريزاو o المعلم القانوني del afiliado؟
يجب أن تجيب على هذا السؤال.

(ملاحظة: يجب أن يكون لدينا إذن كتابي للسماح لك بالتصرف نيابةً عن العضو.) / (ملحوظة: Debemos tener una autorización por escrito para allowirle tomar solutions en nombre del afiliado).


القسم 3: معلومات التظلم
SECCIÓN 3: INFORMACIN SOBRE LA QUEJA

يرجى شرح شكواك. قم بتضمين التفاصيل ، مثل / Explique su queja. Incluya detalles como los siguientes:

  • اسم مقدم الرعاية الذي سيقدم الرعاية أو قدمها / El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • تاريخ وقوع الحدث / La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • المطالبة أو الرقم المرجعي للقرار المحدد الذي لا توافق عليه / El número de reclamación o Referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • السبب المحدد لعدم موافقتك على القرار / El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
الرجاء إدخال التفاصيل.
الرجاء إدخال الإجراء الذي ترغب في حدوثه.
 

بالنسبة للأعمال التي تنظمها إدارة الرعاية الصحية المدارة:

1368.02 إشعار:
"إدارة كاليفورنيا للرعاية الصحية المدارة هي المسؤولة عن تنظيم خطط خدمات الرعاية الصحية. إذا كان لديك شكوى ضد خطتك الصحية ، فيجب عليك أولاً الاتصال بخطتك الصحية على الرقم 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) واستخدم عملية التظلم الخاصة بخطتك الصحية قبل الاتصال بالقسم. لا يحظر استخدام إجراء التظلم هذا أي حقوق قانونية أو تعويضات محتملة قد تكون متاحة لك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في شكوى تتعلق بحالة طارئة ، أو شكوى لم يتم حلها بشكل مرض من خلال خطتك الصحية ، أو شكوى ظلت دون حل لأكثر من 30 يومًا ، يمكنك الاتصال بالقسم للحصول على المساعدة. قد تكون مؤهلاً أيضًا للحصول على مراجعة طبية مستقلة (IMR). إذا كنت مؤهلاً للحصول على IMR ، فستوفر عملية IMR مراجعة محايدة للقرارات الطبية التي تتخذها خطة صحية تتعلق بالضرورة الطبية للخدمة أو العلاج المقترح ، وقرارات التغطية للعلاجات التجريبية أو الاستقصائية بطبيعتها والنزاعات المتعلقة بالدفع لـ الخدمات الطبية الطارئة أو العاجلة. القسم لديه أيضا رقم الهاتف المجاني (1-888-466-2219) و خط TDD (1-877-688-9891) لضعاف السمع والكلام. موقع الانترنت الخاص بالدائرة www.dmhc.ca.gov لديه نماذج شكوى ونماذج طلبات IMR وتعليمات عبر الإنترنت ".

1368.02 (ب) إشعار:
“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la Responsabilidad de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en counter de su plan de salud، primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el Departamento. لا فائدة من الإجراءات القانونية التي يجب مراعاتها. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna implamento، una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin Resolution، puede llamaral Departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los dueisitos para una revisión médica المستقلون (IMR). Si cumple con los Requisitos، mediante elproceso de IMR، se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto، Resolution cobertos en enarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto، القرار المساعد المشترك انبثاق س دي ملحنسيا. Eldepartamento también tiene un número de teléfono free (1-888-466-2219) ذ una línea تد (1-877-688-9891) الفقرة las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del Departamento ، www.dmhc.ca.gov، encontrará formularios de quejas، formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea ".

إذا كانت لديك أسئلة حول هذه العملية، يرجى الاتصال برقم الهاتف الموجود على بطاقة عضويتك، أو استخدام الرقم الخاص بخطتك أدناه:
اسم خطةرقم الهاتف
تحالف وسط كاليفورنيا للصحة- IHSS +1 800
تحالف وسط كاليفورنيا للصحة- Medi-Cal +1 855
برنامج مساعدة الموظفين +1 800
خطة مقاطعة أورانج للصحة العقلية +1 800
TTY لجميع الخطط +1 800

يرجى مراجعة المعلومات الخاصة بك قبل التقديم.

استعمل السابق زر في أسفل النموذج للعودة وإجراء المراجعات. وإلا انقر فوق تقدم لإنهاء تقديمك.


القسم 1: معلومات العضو

الرجاء إدخال اسم العضو.
التنسيق: MM / DD / YYYY
الرجاء إدخال تاريخ ميلاد العضو.
الرجاء إدخال معرف العضو #.
التنسيق: xxx-xxx-xxxx
الرجاء إدخال رقم هاتف العضو.
الرجاء إدخال عنوان العضو.
الرجاء إدخال مدينة.
الرجاء إدخال الدولة.
الرجاء إدخال الرمز البريدي.

القسم 2: معلومات مقدم الطلب

إذا لم تكن عضوًا ، فيرجى تقديم المعلومات التالية / Si usted no es el afiliado، brinde la siguiente información:

يرجى إدخال اسمك.
الرجاء إدخال علاقة العضو.
التنسيق: xxx-xxx-xxxx
الرجاء إدخال رقم هاتفك.
الرجاء إدخال عنوانك.
الرجاء إدخال مدينتك.
الرجاء إدخال دولتك.
الرجاء إدخال الرمز البريدي الخاص بك.
هل أنت الممثل المفوض أو الوصي القانوني للعضو؟ / ¿هل استدعت الممثل الأوتوريزاو o المعلم القانوني del afiliado؟
يجب أن تجيب على هذا السؤال.

القسم 3: معلومات التظلم

(ملاحظة: يجب أن يكون لدينا إذن كتابي للسماح لك بالتصرف نيابةً عن العضو.) / (ملحوظة: Debemos tener una autorización por escrito para allowirle tomar solutions en nombre del afiliado).

يرجى شرح شكواك. قم بتضمين التفاصيل ، مثل / Explique su queja. Incluya detalles como los siguientes:

  • اسم مقدم الرعاية الذي سيقدم الرعاية أو قدمها / El nombre del proveedor que brindó o brindará atención
  • تاريخ وقوع الحدث / La fecha en la que tuvo lugar el evento
  • المطالبة أو الرقم المرجعي للقرار المحدد الذي لا توافق عليه / El número de reclamación o Referencia de la decisión específica con la que no está de acuerdo
  • السبب المحدد لعدم موافقتك على القرار / El motivo específico por el que no está de acuerdo con la decisión
الرجاء إدخال التفاصيل.
الرجاء إدخال الإجراء الذي ترغب في حدوثه.
 

"إدارة كاليفورنيا للرعاية الصحية المدارة هي المسؤولة عن تنظيم خطط خدمات الرعاية الصحية. إذا كان لديك شكوى ضد خطتك الصحية ، فيجب عليك أولاً الاتصال بخطتك الصحية على الرقم 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) واستخدم عملية التظلم الخاصة بخطتك الصحية قبل الاتصال بالقسم. لا يحظر استخدام إجراء التظلم هذا أي حقوق قانونية أو تعويضات محتملة قد تكون متاحة لك. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في شكوى تتعلق بحالة طارئة ، أو شكوى لم يتم حلها بشكل مرض من خلال خطتك الصحية ، أو شكوى ظلت دون حل لأكثر من 30 يومًا ، يمكنك الاتصال بالقسم للحصول على المساعدة. قد تكون مؤهلاً أيضًا للحصول على مراجعة طبية مستقلة (IMR). إذا كنت مؤهلاً للحصول على IMR ، فستوفر عملية IMR مراجعة محايدة للقرارات الطبية التي تتخذها خطة صحية تتعلق بالضرورة الطبية للخدمة أو العلاج المقترح ، وقرارات التغطية للعلاجات التجريبية أو الاستقصائية بطبيعتها والنزاعات المتعلقة بالدفع لـ الخدمات الطبية الطارئة أو العاجلة. القسم لديه أيضا رقم الهاتف المجاني (1-888-466-2219) و خط TDD (1-877-688-9891) لضعاف السمع والكلام. موقع الانترنت الخاص بالدائرة www.dmhc.ca.gov لديه نماذج شكوى ونماذج طلبات IMR وتعليمات عبر الإنترنت ".

مراجعة من قبل قسم العناية الطبية الإداري“El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene la Responsabilidad de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja en counter de su plan de salud، primero debe comunicarse telefónicamente con su plan de salud al 1-800-228-1286 (TTY 800-735-2929) y utilizar el proceso de quejas de su plan antes de comunicarse con el Departamento. لا فائدة من الإجراءات القانونية التي يجب مراعاتها. Sinecesita ayuda con unaqueja relacionada conuna implamento، una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o que lleva másde 30 días sin Resolution، puede llamaral Departamento para solicitar asistencia. Es posible que también reúna los dueisitos para una revisión médica المستقلون (IMR). Si cumple con los Requisitos، mediante elproceso de IMR، se le brindará unarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto، Resolution cobertos en enarevisión imparcial de lasdecisiones médicastomadaspor un plan de salud respecto de la necesidad médica de un servicio o tratamientopropuesto، القرار المساعد المشترك انبثاق س دي ملحنسيا. Eldepartamento también tiene un número de teléfono free (1-888-466-2219) ذ una línea تد (1-877-688-9891) الفقرة las personas con problemasauditivos o de habla. En el sitioweb del Departamento ، www.dmhc.ca.gov، encontrará formularios de quejas، formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea ".

يرجى إكمال حقل اختبار reCAPTCHA أعلاه.